急性肾衰竭.docx
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急性肾衰竭
目錄
腎臟科工作規範2
問題與解答Q&AinNephrologyWard8
腎臟科常見症狀
血尿Hematuria13
尿液分析Urinalysis17
腎臟科常見疾病
急性腎衰竭AcuteRenalFailure21
慢性腎衰竭及其併發症ChronicRenalFailure31
酸鹼異常Acid-BaseDisorders38
糖尿病腎病變DiabeticNephropathy45
腎病症侯群Nephroticsyndrone___________49
電解質的問題--鈉離子篇Electrolytes:
Sodium53
泌尿道感染UrinaryTractInfections61
腹膜透析之腹膜炎CAPD-associatedPeritonitis70
巴拉刈中毒(ParaquatPoisoning)76
腎臟科工作規範
FreshUremicPatient
1)CheckI/O,bodyweightQD
2)Dietrestriction:
lowsalt(3-5gm/day),lowK(40meq/day),lowprotein(40gm/day)(視臨床情況調整,若已開始接受透析,限鹽4gm即可)FreshUremicPatient
3)CheckCBC,VDRL,i-PTH,HBsAg,Anti-HCV,CCrand24hoursurinetotalprotein
4)Arrangerenalecho(先查閱舊病歷,若近六個月已做,先問主治醫師後再排)
5)病況穩定病人,不必onIV;必需parenteralmedications時,儘量onIVlock,如果病人NPO,需基本IVF,則約40ml/hr即可.(大量點滴極易造成肺水腫)
6)每天check病人有無crackles,wheezes,S3gallop,tachycardia,orthopnea,Kussmaulrespiration,hypotension,paradoxicalpulse,edema,或者severeuremicsymptoms,並記載於病歷.
7)FollowupBUN,Cr,Na,KCa,P,andCO2prn
MaintenanceHemodialysis
1)開立新住院病人血液透析醫囑時,請聯絡血液透析室(TEL:
2302或2332),若欲在透析時輸血,或需用特殊Dialysate或Dialyzer時,請在Order上記載並事先聯絡洗腎室;血液透析醫囑格式如後附
2)出院以前Consultdietitian
3)出院病人,請詳細填寫血液透析醫囑單、血液透析基本資料表(含背面洗腎原因),並準備一份出院病歷摘要(綠單),交由家屬至復健大樓三樓,門診洗腎室排程,並且要CompleteHBsAg,anti-HCVAb,VDRLdata
4)住院中血液透析醫囑至少每週Renew一次
5)Freshuremia之Dialyzer一律用FB170G,HeparinFree;如果病人的BUN>150mg/d或是有任何的BleedingSigns時,未避免加重UremicBleeding請使用FB170G,Non-heparinoncethenheparinfree.
6)血液透析前FFPpriming或血液透析中輸血,請先備妥血並開立於醫囑單上,病人在血液透析中經dialyzer輸血,原則上PRBC或FFP皆以2u為限(經由周邊輸血不在此限)
7)若病人需要在洗腎中接受輸血請先事先知會洗腎室Fellow.針對住院病人Underlyingdisease的多樣性以及各種潛在出血危險,血液透析室乃採用低劑量Heparin甚至是Non-heparin之透析器為病患實行hemodialysis.在Hemodialysis時同時進行輸血(不論是否從Peripheralline輸血),將造成血液黏稠度增加,易促成Dialyzer凝固,反而造成病患的血液流失.此外,若由靜脈端輸血則需使用輸血加壓帶,壓力通常達300mmHg,易造成溶血.(有時反而加重高血鉀的情形)輸血時通常需降低BloodFlow反而影響透析品質.所以如果有病患真的需要在洗腎中輸血,為維護透析病患安全與增進透析品質,請事先與Fellow進行討論後再執行.
8)<
=Frequency□QW135□QW246□緊急□今日要洗
=Dialyzer□FB170G□FB210U
=Dialysate□BCM□No.□K+modification:
meq
=Duration□4hrs□3.5hrs□3hrs□2.5hrs
□2.5hrs×1then3hrs×1then4hrs
=Access□AVF□Onfemoraldoublelumen
□Neckdoublelumen□Hickman
=Flowrate□200-250ml/min□150ml/min
□150ml/min×2then200-250ml/min
=UF□Nature□Kg;□Dryweight:
Kg
=Others□Mannitol150mlIVF×timessince95//
□Bloodtransfusion:
on95//
□primingFFP2u□duringFFP2u□duringpRBC2u
□Sequential:
PureUFhrs,thendialysishrs
□Heparinfree□Heparindrainout
□Non-Heparin
IndicationforEmergentHemodialysis
1)Markedfluidoverloading(acutepulmonaryedema,orfrankheartfailure),若有懷疑立即通知CR,不必非得等到CXR出來
2)Hyperkalemia(K>6-6.5meq/L)﹐先做EKG
3)Severemetabolicacidosis(PH<7.2,HCO3<12meq/L)
4)Severeuremicsymptoms(nausea,vomiting,conscious
change,seizure)
5)UremicPericarditis
6)Uremicencephalopathy
RenalBiopsy
Contraindications
1)Bleedingtendencynotundercontrol
2)Uncooperativepatient
3)Hypertensionnotundercontrol
4)Singlekidney
5)Smallandcontractedkidney
Preparation
1)CheckPT,APTT,platelet,bleedingtime(Ivymethod,請開單送血液室)
2)Arrangerenalechowithecho-guidedbiopsy
3)Biopsy前先備妥病理組織委託單,並請書記完成批價
4)Explaintheproceduretopatientandobtainwrittenpermission
5)事先聯絡負責Renalbiopsy之Fellow(可請NSP代為連絡)
6)預先通知家屬需安排一位家屬當天陪伴病人24hours
Postbiopsyorder
1)Keeppronepositionfor30minutesandwithsandbagsunderandabovethebiopsysite
2)Completebedrestfor24hours(前8hrs勿翻身)
3)CheckBP,PR,q15minx4,thenq1hx4,thenq4hxoneday
4)Intern須在場協助並立即送specimen至病理科(送fresh標本不加福馬林)
5)CheckU/Astatafterbiopsyandqdfor1~3days,checkHb
nextmorning
6)若無Contraindication,鼓勵病人多喝水
7)Arrangerenalechofollowupifnecessary
NephroticSyndromePatientAdmission
1)CheckC3,C4,ANA,IgG,IgM,IgA,IgE,ASLO,VDRL,
HBsAg,Anti-HCV
2)Check24hoursurinetotalproteinandCCr
SMA-12,ACsugar,TG,CBCD/C,ESR,Na,K,Cl,CO2,
3)CXR,KUB
4)Renalecho(以上1-4請先查看舊病歷或醫囑電腦有無重覆開立)
5)若計劃安排Renalbiopsy請測PT,APTT,platelet,bleedingtime(Ivymethod,請開單送血液室)
6)Cryoglobulin,CIC,PEP,ANCAifindicated(有需要時再Order)
7)請開bedrest,lowsaltdiet,不要給highproteindiet,也不要隨便給albumin
OrganophosphateIntoxication
1)臨床上常用血清pseudocholinesterase數目減少來診斷,但會受其他因素影響。
紅血球cholinesterase活性測定較具特異性。
CXR以評估肺部併發症。
EKG可能有心搏過慢或心律不整,QTc延長可作為預後不好的指標。
2)解毒劑之劑量及使用方法:
a)Atropine:
每次1~2mgiv,根據病人症狀調整給藥時間間隔長短,務必使病人分泌物減少、肺部囉音消失。
b)Pralidoxime(PAM):
可再活化AchE,使有機磷與Cholinesterase複合體分開。
用法為1~2gmstatandq4hivdrip,共2~5天,使用愈早愈好。
Carbamate中毒時不必使用。
ParaquatIntoxication
1)病人一到本院,請立即測試Urine及Serum巴拉刈濃度以決定是否給予Hemoperfusion,oncritical!
!
2)若尿液巴拉圭濃度>5ppm,安排Hemoperfusionx8hours,4hours後再測,若尿液巴拉圭濃度仍>5ppm則通知CR再安排第二次Hemoperfusionx8hours
3)CheckBUN,Cr,GPT,Bil(T),ABGTIW,CXRQW
4)AvoidoxygensupplementunlessPaO2<40mmHgorcons.disturbance
5)Givepulsemethylprednisolone1gmIVFday1today3,andDexan1ampq8hday4today14
6)Endoxanpulsetherapy,totaldose30mg/kg,dividedatDay1andDay2
其他注意事項
1)Morningmeeting及Journalmeeting須準時出席
2)病危或急作檢查病人請務必與值班醫師交班和登記在交班本上
3)Statorder須另行交代護士小姐執行
4)DoublelumenwoundchangedressingQDandprn
5)Removedoublelumen須先直接加壓至無bleeding時,再請家屬幫忙壓
6)Onneckdoublelumen:
signpermitandexplaintherisktothepatientandfamily,CXRstat先把檢查單(急單)開好再通知洗腎室leader
7)請用心維持良好醫護及醫病關係,有問題隨時通知dutyCR.
8)Admissionnote必須詳盡(包括ROS),ChartandX-ray用完請歸位
9)若因查房等原因,來不及辦出院,請預告病人(如遇午餐時刻,可叫病人先行用餐,此情況經常發生,也經常造成爭吵)
10)CAPDpatient出院請計算dialysateBag數並開立醫囑
11)CAPDperitonitisprotocol:
Keflin1gm/2LIPloading,then200-250mg/2Lmaintain
GM0.6mg/kg/dayQDIPovernight
12)健保重大傷病證明開立方法
需開立乙份並註明末期腎臟疾病(585)及洗腎原因需接受長期規律血液透析治療,另加開乙診一份以便病人辦理殘障鑑定表申請書
13)會診一般外科裝Tenckhoffcatheter需指定一般外科醫師,在確定開刀日後請通知腹膜透析小姐
14)Freshuremia病人若要進一瞭解腹膜透析請聯絡腹膜透析小姐予介紹之
15)FreshPD病人預出院前須檢驗PET及Kt/V,檢驗項目共十九項,屆時腹膜透析小姐會主動通知住院醫師開立檢驗單,先開好單子批完價再辦理出院,檢驗項目如下列(一般門診須註明批3150,3152)
Dialysate:
BUN,Cr,ACsugar須5份(共15張)
Urine:
Urea,Cr,ACsugar須1份(共3張)
Blood:
ACsugar須1份(共1張)
請裝訂好交由書記批價再交給腹膜透析小姐執行之
問題與解答Q&AinNephrologyWard
1.Q:
如何聯絡血液透析?
A:
Call2332或2302找當班leader,報上大名、告知床號、病患姓名、主治醫師、H/Dorder的內容(Dialyzer,Dialysate,Duration,DryweightorUF,Frequency,BloodFlow,Access,Heparinuse?
Mannitoluse?
FFPpriming?
Bloodtransfusion?
);若有臨時增加的orders,也要事先通知,如:
a.輸血:
一定要在前一天(至少前一班)電話通知血液透析室leader,並確定有備血或在備血單有效期限內。
原則上PRBC上限2u,以免窒礙難行。
b.(First)TryAVfistula/shunt:
除了要開order外,最好也要知會血液透析室leader,以利安排資深護士執行。
c.另外,如果病患的doublelumen由於任何原因被remove,且必須要重on者,一定要在下次血液透析前(儘可能前一天)通知血液透析室,以利前置準備及人力分配。
d.如病人有排定檢查要作,請事先確定該檢查預約的時間,並聯絡血液透析室,以免發生時間上的衝突。
如檢查屬侵入性(含手術:
如AVfistula/shuntcreation,Tenckhoffcatheterimplantation),儘可能和血液透析日錯開,以減少bleedingrisk。
除此之外,血液透析室每班的前一小時是人力的尖峰時間,如在此時聯絡,有可能沒人有空接電話。
最後,請注意電話禮儀。
2.Q:
病房工作怎樣才能有效率且減少被call的機會?
A:
儘快熟悉電腦醫囑系統,自動幫病人(每週一次)renewH/DOrder及Medication(如最後一次medicationrenew是在n日的PM1:
30前存檔列印,則下次最晚renew時間是在n+7日的PM1:
30前),以免擔誤病人給藥時間並造成護士小姐的不便。
Routine用藥或Medicationrenew儘可能在PM1:
30前完成(和藥局作業有關);緊急用藥如果以電腦醫囑開立,會比手寫藥單更快領到藥!
如果有緊急醫囑,除了開order之外,一定要口頭交代該病人的負責護士,才不會失去時效性。
此外,比較常漏開的order或其他事項如下:
a.OnrightFDL(femoraldouble-lumencatheter)及FDLwoundCDwithAq-BIqdandprn;
b.N/S500mlforantibiotics(drip)orbloodtransfusion;
c.其他各種woundCDorder細節(woundlocation、size?
x?
cm、N/Swet-dressing、Aq-BI、Sulfasil,etc.);
d.ExchangeFoley,NG,etc.
e.醫囑一定要註明日期,註明時間更好;
f.手開單(如藥單、檢驗單、檢查單、會診單等)務必註明病人姓名、病歷號、病床號、日期等。
記得,給人方便,自己也方便。
3.Q:
拔doublelumen要注意什麼?
A:
注意無菌操作、是否要留tipculture,如果當天病患接受血液透析且使用heparin,要相隔6hours再執行(或隔天);如病患仍有尿請他(她)先去解完。
在拆線、拔出後需手壓半小時(可請病患家屬幫忙,但要自己再去recheck是否還有出血)之後沙袋加壓4hours,並衛教此期間患者皆需平躺勿下床。
記得開order(含拆線:
wound<10cm)。
之後數天要觀察woundcondition。
4.Q:
末期腎病的重大傷病證明要怎麼開?
A:
一定要有renalecho報告及Ccrdata,先和主治醫師確認之後即可。
5.Q:
Onneckdouble-lumencatheter(NDL)要注意些什麼?
A:
a.向病人及家屬解釋onNDL的必要性及好處(如感染率較FDL低、因此可留置較久、較不影響走路等),並說明其可能引起之併發症(如hemothorax、pneumothorax、arrhythmia、cardiactamponade、hematoma等等)。
徵求家屬同意後、請家屬在同意書上簽字。
b.開立緊急CXR之檢查單,以便插好後可直接送病人去照片子。
c.病人回病房後需注意vitalsigns及breathingsounds,如有異常立刻向病房總醫師報告。
d.儘可能下班前將CXR片子追回,並確認NDLcathetertip的位置(同neckCVPtip)無誤,且沒有產生併發症,才可通知洗腎室進行hemodialysis。
6.Q:
腎臟切片還要注意些什麼?
A:
腎臟切片之準備及後續注意事項已如第5頁工作規範所列。
同樣地,要向病人及家屬解釋切片檢查的目的、必要性,及可能發生的併發症,待病患家屬同意並簽同意書後才能執行。
切片後除了vitalsigns之外,還須注意有無傷口處疼痛加劇(localhematoma)、嚴重血尿等問題,若有,要和執行切片的總醫師聯絡,以急作腎臟超音波來加以確認。
7.Q:
給病患家屬同意書之外還要解釋些什麼?
A:
先從患者目前的病情來解釋為何要安排該項檢查或治療(要注意的是解釋的對象最好是病人及家屬中具決定權及知識水準較高者,以免徒勞無功)。
對於檢查或治療的內容及可能的併發症皆要詳加說明(併發症的部份最好參考同意書背面所列逐條解釋以免遺漏)。
解釋完後要記得在同意書上簽名,再請家屬也簽名。
清楚地解釋病情及各項檢查或治療的目的等本來就是醫師的責任,充分地與病人及家屬溝通才能建立良好的醫病關係,並減少不必要的醫療糾紛!
8.Q:
血液透析病人出院要準備些什麼?
A:
a.新的血液透析病人出院前要注意HBsAg,AntiHCVAb,VDRL等data是否已complete;要照會營養師。
如病人出院後仍欲在本院洗腎室繼續血液透析治療,則要多印一份綠單(出院病歷摘要),連同血液透析醫囑單、血液透析基本資料表各一張(請填寫完整:
日期、血液透析醫囑、目前用藥、醫師簽章等),請病人或家屬帶至復健大樓三樓洗腎室排程洗腎。
b.如病人出院後欲至外院洗腎者,仍須備好上述表單以供外院洗腎室參考。
c.預約回診日期可詢問主治醫師,出院帶藥要足夠至回診日使用,但Erythropoietin不可開給病人帶走。
9.Q:
腹膜透析病人出院要準備些什麼?
A:
Erythropoietin及Dialysate皆由腹膜透析室處方,不須另外開單領藥;但出院醫囑要註明Dialysate種類(glucose濃度、容量)及每天使用袋數。
確認病人如有狀況或疑問時,是否知道腹膜透析室聯絡人是誰及電話。
腹膜炎初期不見得一定會痛,要給予病人衛教,如引流出的Dialysate有異常,開始變濁的那一袋一定要留下來,以備送檢之用。
10.Q:
乙種診斷書要怎麼寫?
A:
先問明診斷書的目的為何(大部份是為了申請保險,所以要問清楚是否還要將之前門診日期、次數記載下來)。
診斷的部分除了此次住院的主要疾病外,如有手術(AVFcreation、Tenckhoffcatheterimplantation等),須寫入診斷並註明日期。
醫囑的部分要註明病人至急診日期,實際入、出院日期及住院天數(實際入院日至出院日,頭尾都算),及目前病況(如:
病況穩定,但須長期接受血液透析)。
若只是要請假用,則不必寫那麼詳細,但仍要提及目前病況(如:
還須進一步觀察及治療)。
病人出院前一天要記得問他(她)是否需要乙診,可事先開好,以免辦出院時手忙腳亂。
血尿Hematuria
Epidemiology:
ØDefinition:
i.>4-5RBCs/HPFofurinesediment
ii.Microscopichematuria:
aidofmicroscopyexam.
iii.Macroscopichematuria:
pink,red,orcolacolor
ØGlomerularlesion:
predominantinchildren,youngadult;<5%inpatient>40y/o
ØNeoplasm:
iv.15–20%hematuriainpatient>40y/o
v.2/3carcinomaoriginatingfrombladde
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