护理查房护理会诊和护理病历讨论制度.docx

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护理查房制度

  护理部主任查房  

1  护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2   每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3  选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

 4  每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促进护理质量达标。

科护士长查房 

1  每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任执行情况。

2  每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3  定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

 护士长查房 

1  护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况，劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2  组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，由护士长做总结。

护理会诊制度

1. 凡遇疑难病例及涉及其他专科疾病需要会诊时，由责任护士或护士长提出 

2.院内会诊和院外会诊由护理部组织 

3. 具备会诊资格人员有专项护理会诊组成员和临床经验丰富并具备专科特长的护理人员

4. 填写会诊单，必须将主要病史，目前情况，会诊目的书写清楚，应邀人员及时前往会诊，会诊意见填写在会诊单上 

5. 会诊内容在护理记录上有体现，并能对病人护理有所帮助 

6. 会诊后如需其他专科处理时应共同设法组织实施，不得相互推诿延误时机 

7. 病人出院后会诊单送交护理部备案      

护理病历讨论制度

1. 对临床、教学有意义的特殊病例可组织科内、院内病例讨论 

2. 科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员 

3. 院内讨论时护士长提出申请，护理部协助召集相关科室人员由病人所在科室护士长组织 

4. 护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人的术前讨论及死亡病例讨论，做好完整讨论记录 

5. 对产生医疗差错、医疗纠纷的病例护士长应组织科内护理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制定整改措施，做好记录

护理病例讨论范围：

疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

护理病例讨论方法：

护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关 联合举行。

护理病例讨论要求:

Œ讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备.  讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。

参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

 护理病例讨论重点 Œ讨论疑难、重大抢救、特殊病例：

根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

  讨论罕见、死亡病例：

结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

 Ž 病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容