中医病历模板.docx
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中医病历模板
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姓名:
XXX病区:
内科
性别:
X出生地:
重庆XXX
年龄:
XX岁住址:
XXX镇XX村XX组
民族:
土家族入院日期:
2012年06月07日08时52分
婚姻:
已婚记录日期:
2012年06月07日08时52分
职业:
农民病史陈述者:
患者本人
发病节气:
霜降之后第一天可靠程度:
可靠
主诉:
右侧腰腿痛、活动不利3天。
现病史:
入院前3天,摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,劳动后加重,平卧位休息可暂减轻,无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转,遂来我院就诊,门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。
入院症见:
右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,神清精神差,食少,失眠,二便正常,体重无明显变化。
(仍需治疗的合并疾病情况):
.
既往史:
平素体健;否认“肺痨、痢痢”等传染病史,无消渴、眩晕等病史,否认外伤、手术史及精神创伤史,无输血及制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
余系统回顾无特殊异常。
个人史:
出生于本地,未到外地久居,务农,否认疫水、疫源接触史,无冶游史,无烟酒等不良嗜好,否认毒物接触史。
4-6
月经及婚育史:
15--2012.02.01,经量约30ML,无痛经史及白带异常病史,22岁结婚,
30
妊5足2流3早0,爱人体健,夫妻关系和睦,生育孩子2个。
家族史:
父母健康,弟、妹、儿女体健,否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。
体格检查
T:
36.8℃P.55次/分R:
21次/分BP:
123/70㎜Hg体重:
KG
神志清楚,发育正常,营养中等,无病容,步入病房,神志清楚,自主体位,表情自如,步态正常,查体合作。
舌质淡红,苔白微腻,脉弦而有力。
全身皮肤、粘膜色泽无异常,温、湿度及弹性正常,无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等,毛发生长及分布无异常,全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常,无畸形及其它异常,眉毛分布正常,无脱落,无倒睫,眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常,双瞳等大等圆约3MM,对光反射正常,左眼视力1.0,右眼视力1.0,耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无异常,齿齐,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,质软,胸廓无异常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率82次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,腹式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹壁柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张,液波震颤阴性,腹部无包块,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。
专科试验。
辅助检查
XX医院年月日血常规:
WBC9.5*109/L,L7.1%,N74.9%,HGB130g/L,RBC3.68*10/12,PLT
124*109/L。
心电图:
窦性心动过缓;ST—T异常;怀疑左心室肥大。
腹部B超:
右肾囊肿。
肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。
腰椎片示:
腰l至5椎退行性变。
初步诊断:
最后诊断中医诊断:
腰痛
气滞血淤
西医诊断:
1.腰椎间盘突出症。
2.腰椎骨质增生。
3.心肌缺血。
4.窦性心动过缓。
5.右肾囊肿。
2012年05月26日00点03分首次病程记录"
孙军,男,38岁。
因黑便3天,加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。
病例特点如下:
1、孙军,男,38岁,既往有胃溃疡病史12年;平素饮酒嗜辛。
起病急,病程长。
2、现病史:
入院前3天,摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,劳动后加重,平卧位休息可暂减轻,无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转,遂住入我院。
入院症见:
右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,神清,食少,失眠,二便正常。
3、体格检查:
P:
55次/分,神萎,自动体位,缓步入病房,全身皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴绔未扪及。
舌象:
舌质隐青,脉象:
脉弦涩。
头颅无畸形。
颈软,气管居中。
双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿哕音a心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,未闻及金属音。
腰3至5椎旁中度叩击痛。
右侧直腿抬高试验阳性。
4、辅助检查:
血常规:
WBC9.5*109/L/L7.1%,N74.9%,HGB130g/L,RBC3.68
*1012/L,PLT124*IO9/L。
心电图;窦性心动过缓;ST—T异常;怀疑左心室肥大。
腹部B超:
右肾囊肿。
肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。
腰椎片示:
腰l至5椎退行性变。
中医诊断:
腰痛
气滞血淤
中医辩病辩证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“腰痛”范畴,证属“气滞血淤”。
摔倒致腰府筋脉气血运行不畅,使腰部气机壅滞,血络瘀阻,则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。
舌质隐青,脉脉弦涩,均为气滞血淤之征。
中医鉴别诊断:
肾着虽有腰部沉重冷痛,与腰痛相似,但多有身体沉重,腰以下冷,腹重下坠等,为一个独立性疾病,与本病不同。
西医诊断:
1.腰椎阃盘突出症。
2.腰椎骨质增生。
3.心肌缺血。
4.窦性心动过缓。
5.右肾囊肿。
西医诊断依据:
1、病史;老年女性,发病急,病程短,摔倒而发病。
2、症状:
右侧腰腿痛伴活动不利,右膝关节肿痛、活动不利。
3、体征:
腰3至5椎旁中度叩击痛,右侧直腿抬高试验阳性。
4、辅助检查:
血常规:
WBC9.5*109/L/L7.1%,N74.9%心电图:
窦性心动过缓;
ST—T异常:
怀疑左心室肥大。
腹部B超:
右肾囊肿。
腰椎片示:
腰l至5椎退行性变。
西医鉴别诊断:
坐骨神经炎,沿坐骨神经分布区域疼痛,一般不伴有腰痛,腰椎cT可助鉴别。
诊疗计划:
1.内科II级护理。
2.完善相关辅助检查。
3.中医中药:
(治则治法:
治则是治疗的指导原则,治法指具体的治疗方法。
方药:
运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药,药物名称右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。
)
①益气固脱:
参附注射液、生脉注射液。
②中药汤剂治以清胃泻火,凉血止血,方选三黄泻心汤加减:
生大黄l0g黄连l0g黄芩l0g地榆炭10g
茜草根l0g槐角l0g三七末3g冲服蒲公英30g
乌贼骨l0g紫珠草l0g甘草5g
3剂每日1剂.水煎二次共300ML,分早晚温服。
③中药成药:
云南白药0.5g/次,3次/日。
4.西医治疗:
①止血:
氨基己酸注射液静滴,立止血注射液静脉注射
②制酸:
奥美拉唑注射液、西米替丁注射液静脉注射
③补充血容量:
予以林格液、能量合剂等支持疗法。
④对症处理。
5.辨证调护:
(指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
)
起居有常,规律的生活及饮食习惯;少食多餐,以清淡易消化的食物为宜,忌粗糙多纤维饮食,尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。
慎用水杨酸、激素等其药物。
保持乐观的情绪,避免过度劳累与紧张。
调畅情志,忌恼怒动气。
以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。
记录人签名:
文福
记录人手签:
2012年05月26日00点03分何家桐主治医师查房
患者入院第二天,症见:
右侧肢体活动不利,口角稍歪向左侧,语言欠流利,精神欠佳,偶感头晕、胸闷,无头痛及呕吐,无饮水呛咳,纳可,口不干苦,夜寐安,二便调。
体查:
神志清楚,表情淡漠,偏瘫步态,运动性失语。
舌暗红,苔白腻,脉弦滑,舌底脉络怒张。
中枢性面瘫面容,伸舌右偏,听力正常。
悬雍垂右偏,咽反射正常。
右侧肢体感觉减退、肌萎缩;右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力减退,右二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射稍亢进,右Hoffmann征(+).右Babinski征(+)。
何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示:
(1)患者年逾花甲,体弱多病,气血不足,阴阳失调,加之长期寡居,性急易怒,以致阴液暗耗,肝肾阴虚,肝阳上亢;又因患者喜食辛辣,致脾胃损伤,运化失职,痰湿内生。
此次遇情绪紧张,情志过极,以致阳化风动,肝风挟痰走窜经络,脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利,口歪,运动性失语。
符合中医“中风”诊断,因发病时神志清楚,故属于“中经络”范畴。
舌、脉、症合参,本病中医辨证为:
肝肾阴虚.风痰阻络。
(2)西医诊断考虑:
①脑出血(左)(恢复期);②高血压病3级极高危组。
诊断依据如下:
①既往有高血压病史,此次因情绪激动突然发病,并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利;②发病前有头晕、头痛等前驱症状。
继而出现右侧肢体活动不利,口歪,运动性失语,呕吐胃内容物1次;③体查:
口歪,运动性失语,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,右侧肢体肌张力减退,右膝腱反射亢进,右Babinski征阳性;④头部CT扫描结果:
左侧基底节区脑出血。
(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。
病史结合影像学检查不难作出判断。
4)本病已属中风稳定期。
病位在脑,涉及肝、肾、脾、经络,因阳主动,肢体运动障碍其病在阳,即手、足阳经为主。
针灸康复治疗尤其重要。
针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号,治以醒脑开窍,滋肝补肾,活血化痰通络,每日1次,10次为1个疗程,休息2天继续下1个疗程。
西药口服络活喜控制血压,百路达改善脑循环,维乐生营养神经。
(5)加强功能锻炼及语言训练,调情志,忌辛辣。
查房人签名:
记录人签名:
文福
记录人手签:
2012年05月28日10点14分
患者述上腹中部轻微疼痛,呕吐、腹泻未作,乏力消失,无其它特殊不适,一般情况可,生命体征正常,心尖搏动无明显增强、减弱,向左下移位,无震颤及心包摩擦感,叩诊心界增大燕向左下移位,心率75次/分,律齐,心尖区第一心音减弱,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,周围血管征阴性,上腹中部压痛消失,双下肢轻度凹陷性水肿减轻,余阴性;同前治疗,观察病情。
记录人签名:
文福
记录人手签:
2012年05月28日10点14分
患者精神一般,双下肢水肿已消失,无畏寒,腰酸不明显,纳可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉。
尿常规:
PRO1+,余正常。
血生化:
TP58.1g/L,ALB34.4g/L,余正常,患者于今日要求出院,故而好转出院,出院医嘱:
1.慎起居,避风寒,畅情志。
2.低盐低脂优质蛋白饮食。
3.出院后泌尿专科定期复诊。
4门诊随访。
记录人签名:
文福
记录人手签:
出院记录
姓名:
万世兰入院日期:
2012年06月07日08时52分
性别:
女出院日期:
2012年06月17日11点25分
年龄:
55岁职业:
务农第1次住院
转归:
好转住院天数:
10天
入院情况:
患者因“双下肢水肿20天”收入院。
入院症见:
精神一般,面色咣白,双下肢水肿,无眼睑水肿,畏寒,腰寒,无腰痛,无尿热痛,无头晕,无心悸胸闷,无口干口苦,胃纳呆.二便可,眠可。
舌淡暗,苔白,脉沉细。
查体:
双下肢轻度凹陷性水肿。
尿常规:
PRO3+,RBC5~8/HP。
血:
ALB32G/L,TRIC5.3mmol/L,CHOL7.6mmol/L。
入院诊断:
中医诊断:
水肿
脾肾阳虚
西医诊断:
肾病综合征
诊疗经过:
入院后完善各项检查:
大便常规:
正常。
血常规:
WBC3.76×109/L,HGB79g/L,血型“A”。
小便常规:
PRO3+,BL)3+,RBC1090.6/ul,WBC106.3/ul,CASTl.28/ul,BACT429.3/ul.。
血生化:
TP50.1g/L,ALB26.34g/L,TRIG3.3mmol/L,CHOL7.6mmol/L,APOAI.67g/L,CA2.06mmol/L,余正常。
24小时尿蛋白定量:
1244.5mg。
尿本周蛋白:
阴性。
B超:
子宫偏大,双肾、输尿管、膀胱、肝、胆、脾未见异常。
入院后予低盐低糖优质蛋白饮食。
中药以益气温肾健脾利水为治法,方选真武汤加减,后根据病情变化,予辨证施治。
配合静脉滴灯盏细辛针以活血通络,爱罗苏(氨氯西林钠)以预防感染,至灵胶囊以扶正,复方氨基酸胶囊以补充氨基酸,从而改善低蛋白,20%白蛋白静滴以补充蛋白,速尿以利尿消肿。
经治疗后复查尿常规:
PRO1+,余正常。
血生化:
TP58.1g/L,ALB34.4g/L,余正常。
24小时尿蛋白定量:
342mg。
病情好转,患者要求出院,请示上级医师同意后于今日好转出院。
根据“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,出院后继续服用健脾养胃方药,小建中汤加减:
炙黄芪12.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁15.0
红 藤 9.0 冬瓜子15.0 炒山药15.0 黄 精 15.0
玉 竹9.0 甘草 3.0 大 枣10个
七剂。
每日一剂,水煎二次共300ML,上、下午分服。
出院情况:
患者精神一般,双下肢水肿已消失,无畏寒,腰酸不明显,纳可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉。
尿常规:
PRO1+,余正常。
血生化:
TP58.1g/L,ALB34.4g/L,余正常。
出院诊断:
中医诊断:
水肿
脾肾阳虚
西医诊断:
肾病综合征
出院医嘱:
1.慎起居,避风寒,畅情志。
2.低盐低脂优质蛋白饮食。
3.出院后泌尿专科定期复诊。
4门诊随访。
记录人签名:
文福
记录人手签:
新余市马洪卫生院
长期医嘱单
姓名张××科室儿科床号1住院号226573
起始
医嘱
停止
日期
时间
医师
签名
护士
签名
日期
时间
医师
签名
护士
签名
2011
4-8
09:
30
×××
×××
1、按内科常规护理
4-14
10:
30
×××
×××
2、三级护理
3、清淡饮食
4、中药日1剂早晚分服
5、氯化钠针100ml静滴
头孢哌酮钠2g1次/日
6、氯化钠针100ml静滴
4-8
09:
30
×××
×××
美洛西林2g1次/日
4-14
10:
30
×××
×××
好转出院
新余市马洪卫生院
临时医嘱单
姓名张××科室儿科床号1住院号226573
起始
医师
签名
医嘱
执行
时间
操作者
签名
日期
时间
2005
4-8
09:
30
×××
血常规
09:
30
×××
小便常规
大便常规
胸部正侧位片
头孢哌酮钠皮试()
4-8
09:
30
×××
美洛西林皮试()
09:
30
×××
4-14
08:
30
×××
血常规
08:
30
×××
4-14
08:
30
×××
胸部正侧位片
08:
30
×××
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