COPD护理病历.docx
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COPD护理病历
护理病历首页
一、一般资料
姓名:
张天入院日期:
2015-7-22
性别:
男入院方式:
步行
年龄:
70病历记录时间:
2015-7-22
职业:
农民病史叙述者:
患者本人
民族:
汉族可靠程度:
可靠
籍贯:
浙江杭州入院医疗诊断:
慢性阻塞性肺疾病
婚姻:
已婚文化程度:
小学
二、现在健康状况
(一)入院原因
主诉:
反复咳嗽、咳痰30余年,气促20年,加重2月
现病史:
患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰,晨起较重,秋冬好发,每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上,出现气促,起初于快步走、吸烟时加重,经休息可缓解,目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿,就诊于余姚市中医医院,胸部CT提示:
右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影,右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示:
右房增大,右室壁增厚,肺动脉增宽,三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转,转入我科,予舒普深、可乐必妥抗感染,思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌,尼可刹米兴奋呼吸,多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰,乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿,间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿,胸闷、心慌,进一步来我院就诊,门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来,精神状态较差,体重无明显变化,食欲不佳,大、小便正常,睡眠无异常。
(二):
日常生活规律及自理程度
饮食形态:
对饮食无偏好,饮食规律,但食欲不佳,3餐/日,0.5两/餐。
休息睡眠型态:
睡眠6-8h/d,有时失眠或睡眠不深,易受外界干扰。
排泄型态:
小便6-7次/日间,1-2次/夜间,24h约2000ml,大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况:
平时衣着整洁,卫生习惯好
日常生活与自理情况:
活动部分受限,
嗜好:
吸烟史10余年,20支/日,已戒烟30年余。
婚育史:
已婚,育1男1女
(三)体格检查
生命体征:
T36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg
身高体重:
身高1.74米;体重62公斤
发育、营养、神态:
发育正常,营养不良,全身毛发分布正常,色泽无异常,神志清楚,自动体位,检查合作。
皮肤、淋巴结:
皮肤、粘膜无黄染。
全身淋巴结未触及肿大。
头面部:
头颅无畸形,眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。
瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。
耳廓无畸形及牵拉痛,乳突无压痛。
听力无减退。
鼻腔无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。
口唇紫绀,口腔粘膜无疱疹、溃疡。
咽部无充血。
扁桃体无红肿,无渗出、假膜。
颈部:
颈部对称、无强直,运动自如,气管居中。
颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
胸部:
胸部畸形,呈桶状胸,两侧对称。
呼吸急促,呼吸次数28次/分。
双侧语颤音减弱,双肺叩诊过清音;双肺呼吸音减低、呼吸相延长,双下肺可闻及湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动,无抬举性冲动及心包摩擦感。
听诊速率82次/分,律齐。
各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部:
腹部平坦,皮肤无紫纹、静脉曲张,无肠型及胃肠蠕动波;腹肌柔软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下无触及,肝、脾及双肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音3次/分,无增强或减弱。
脊髓、背部四肢:
左手可见6根手指,其他无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢凹陷性水肿。
神经系统:
四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Hoffmann(-),Babinski(-),Kernig(-)。
会阴部:
婉拒。
引流物及伤口:
无。
(四)特殊与实验结果
22/7血气分析:
pH7.31,pCO271.9mmHg,pO277mmHg,sO293.2%。
23/7血常规:
白细胞8.2×10~9,中性粒细胞80.8%,淋巴细胞7.1%,单核细胞11.6%,嗜酸性粒细胞0%(0×10~9),血小板104×10~9,超敏C反应蛋白24.06mg/L
23/7电解质钾:
6.76mmol/L
23/7肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。
24/7微生物检查报告单:
白色念珠菌(++++)
24/7心电图:
窦性心律,完全性右束支阻滞,QRS电轴右偏,ST-T改变。
26/7胸部CT:
1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液,心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液,双侧胸膜增厚。
26/7电解质:
钾5.26mmol/L,钠136mmol/L,氯94mmol/L,钙2.47mmol/L。
26/7血气分析:
pH7.40,pCO293.9mmHg,pO278mmHg,sO294%。
29/7血气分析:
pH7.45,pCO299.9mmHg,pO259mmHg,sO289.9%。
30/7血气分析:
pH7.41,pCO268.9mmHg,pO2113mmHg,sO298.2%。
三、既往健康史
既往史:
否认高血压史、糖尿病史,外伤史、手术史。
传染病史:
否认肝炎、结核等传染病史
过敏史:
否认有药物过敏史或其他原因过敏史
个人史:
久居原籍,否认疫水接触史;有采石场工作史;预防接种史随当地。
婚姻史:
已婚,有一儿一女家族史:
母亲有哮喘史,否认家庭遗传病史
四、心理状况
(一)一般状态
表情自然,态度友好,由于文化程度不高,回答问题需简化,语言表达模糊,情绪稍激动。
受疾病影响,不能长时间交谈,动作部分依赖家人完成
(二)健康与疾病的理解和认知
缺乏有关疾病和健康保健的常识,不知如何预防疾病及保健,对医护人员较依赖和信任。
(三)应激水平及应对能力
认为自己处世经验少,生病后愿积极医治,配合好各项治疗和护理,但由于疾病的反复发作,存在焦虑问题,希望能够早日康复出院
(四)性格特征
属内向型,不健谈,少言语。
(五)个性倾向性无
(六)无宗教信仰
五、社会状况
(一)主要社会关系及相互依赖程度
一家4口居住浙江,与妻子、儿女感情深厚,相处融洽。
(二)社会组织关系与支持程度
与亲友、邻居关系融洽
(三)工作学习情况
文化程度不高,平时少看书报,但爱看电视
(四)家庭及个人经济情况、医疗条件
全自费患者,生活善不甚富裕,可能会有经济困难
(五)生活环境与生活方式
居住环境宽松,贴近自然。
平时不参加体育运动。
护理计划单
科别呼吸内科床号21姓名张天住院号535211
日期
护理诊断
护理措施
效果评价
停止日期
2015-7-22
1.气体交换受损:
与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效,与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关。
3.活动无耐力:
与肺功能减退有关。
4.体液过多:
与体循环淤血有关
5.焦虑:
与疾病反复发作,担心疾病预后和角色改变,缺少对无他呼吸机的认识及经济状况有关
6.营养失调:
低于机体需要量,与食欲差,呼吸困难等有关
7.有血栓的危险:
与血流缓慢有关
8.有跌倒/坠床的危险:
与患者年龄大有关
9.知识缺乏:
与文化程度不高有关
1.病情观察:
呼吸困难程度,监测血气分析和水、电解质平衡的情况。
血气要及时送检。
2.采用鼻导管持续低流量(1~2L/min)吸氧,防止导管阻塞或漏气。
3.遵医嘱选择大小合适的面罩,使用无创呼吸机辅助呼吸,调节好参数(S/T模式、吸气压8cmH2O、呼气压4cmH2O、氧浓度29%),保持管道通畅,首次使用,对患者指导(按照吸呼吸呼的口令,指导其进行深而慢的呼吸),观察有无人机对抗的情况
4.协助病人取有利于呼吸的卧位,如半坐卧位、端坐卧位,一般抬高床头45o。
1.密切观察咳嗽、咳痰的情况。
详细记录痰液的色、质和量。
2.鼓励病人有效地咳嗽,协助患者翻身拍背,促进或协助痰液排出。
3.保持呼吸道通畅:
多饮水及遵医嘱给予普米克令舒雾化治疗(一次吸10-20min,吸入时通过调节氧气流量调节雾量,从小雾量开始吸入,等患者气道适应后,增加雾量,直至药液全部吸完)。
4.保持病室空气清新,温度18∽22℃,湿度50%∽70%。
1.保证患者充分的休息,尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。
2.患者采取合适的体位卧床休息,视病情情况安排适当的活动。
1.监测患者尿量,并记录24h出入量
2.评估水肿严重程度(根据水肿部位,指压后凹陷程度以及增加的体重比例判断),注意保护皮肤完整性
3.控制钠盐摄入量(每日6g以下为宜),指导病人避免食用高盐食物或腌制品。
4.遵医嘱服用呋塞米,注意补充钾剂(氯化钾)或含钾食物(如:
香蕉、枣、紫菜等)。
1.评估患者焦虑的原因和程度。
2.了解患者及其家属对疾病的态度。
3.与患者和家属共同制定和实施康复计划。
4.讲解疾病预防控制方法,增强患者治愈疾病的信心。
5.加强巡视,及时了解患者的心理动态,尽量解决患者的问题。
6.与医生沟通,尽量减少其费用。
7.在使用无创呼吸机之前,将治疗方法、应用目的以及意义有针对性地告知患者
1.指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食(鱼类、蛋类、蔬果)
2.少量多餐
3.按患者的具体情况提供合适的饮食,保证营养的供给
1.加强宣教,增加活动量,如下床走动,但需保证安全,家属尽量陪伴在旁,独自走动时,拉好走廊扶手;也可穿弹力袜预防
2.告知患者及家属,在高危随访监控记录单上签字
3.高危随访监控,班班交接
4.观察肢体末梢循环及全身情况,测量足部温度、摸足背动脉搏动
5.使用低分子肝素(用药期间注意测凝血时间)
1.病床两侧架床栏
2.床尾悬挂安全警示牌
3.24小时专人陪护
4.告知患者及家属下床活动时,着防滑鞋,下床有人搀扶;不要随意将床栏放下
5.向患者及家属讲解相关注意事项和预防措施
6.班班交班,高危随访监控
1.向患者及家属讨论分析疾病再次发作的诱因。
2.动员家属配合,给予安慰和鼓励,帮助其纠正不良生活习惯。
3.讲解有关治疗操作可能引起的不良反应,让患者做好心理准备,不必过度担心
4.教会患者呼吸功能锻炼(缩唇呼吸、呼吸操、有效咳嗽),引导护理干预。
患者缺氧情况明显改善,病情减轻,经检测肺部湿罗音现象减少,出院前SaO2≥95%。
责任护士
患者掌握有效咳嗽的方法,咳出的痰液变稀,变少、变白,明显感觉到呼吸道顺畅。
责任护士
患者得到足够的休息,活动耐力较前提高。
责任护士
患者生命体征平稳,皮肤完整,无伤口压疮,双下肢水肿逐渐消失,液体出入量平衡。
责任护士
患者对医院环境、医务人员有所了解,认识到应先治病,能正确对待经济困难。
通过护士讲解,对疾病复发的原因和如今治疗的现况有所了解。
对于无创呼吸机缓解患者一系列不良情绪,消除其疑虑,强化了患者的依从性
责任护士
患者营养状况得到改善。
责任护士
患者下肢水肿明显好转,且未出现血栓。
责任护士
患者能正确意识到自己高年龄所带来的风险,有需要帮助时能够依靠家属或护理人员完成。
住院期间无跌倒/坠床。
责任护士
熟悉慢性阻塞性疾病的症状以及基本的治疗方案,增强治愈信心,基本能以一个较佳的状态,正确对待治疗。
责任护士
2015-7-30
2015-7-30
2015-7-27
2015-7-29
2015-7-24
2015-7-24
2015-7-29
2015-7-31
2015-7-24
2015-7-23
1.电解质紊乱:
与高血钾有关。
2.自理能力下降:
与肺心病,活动无耐力有关
3.睡眠型态紊乱:
与焦虑,白天睡觉有关
1.速尿20mg静推利尿降钾,注意复查电解质
1.提供活动就餐桌,鼓励患者自行进食,必要时帮助患者进食、进水。
2.将呼叫器放在患者伸手可及之处,患者呼叫时应答。
3.帮患者及时修剪指甲,协助患者更衣、穿衣、扣纽扣等活动,鼓励患者穿宽松的衣服。
4.协助患者于最舒适安全的就餐体位。
5.将患者经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便患者随时取用。
1.减少白天的睡眠时间,避免晚上睡不着。
复查电解质,血钾恢复正常值。
责任护士
患者主诉进行活动时,疲劳感降低,日常生活的自理水平提高。
责任护士
患者睡眠质量可,每天8h。
责任护士
2015-7-27
2015-7-27
2015-7-27
2015-7-24
1.潜在并发症:
与自发性气胸、呼吸机相关性肺炎等。
2.便秘:
与药物副作用及活动减少引起的肠蠕动减慢有关
1.及时倾倒呼吸机管道中的积水。
2.每2小时翻身1次,可以采用侧卧,并给予叩背。
3.每日监测患者的生命体征,重点观察面色、体温、呼吸的情况,如有异常(体温连续3天超过38.5度),及时汇报。
1.教会病人腹部按摩、肛周按摩等技巧。
2.饮食中增加粗纤维食物,每天饮水大约2000ml~3000ml。
3.遵医嘱给予乳果糖口服溶液,必要时给予灌肠。
住院期间,体温正常,无感染迹象,没有发生自发性气胸、呼吸机相关性肺炎等。
责任护士
住院期间,正常排便,每日1次。
责任护士
2015-7-31
2015-7-27
2015-7-30
1.知识缺乏:
与出院后慢性阻塞性肺疾病保健知识缺乏了解有关
1.用通俗的语言对患者进行出院宣教,强调环境的重要性。
2.向病人/家属解释预防肺部感染的方法,适当做运动,增强免疫力。
3.强调多喝水,以及家中氧疗的重要性。
4.嘱咐患者注意休息,避免精神紧张和情绪激动,有效防止应激状态的出现。
5.让患者复习各项呼吸锻炼和有效咳嗽。
患者能复述出院的注意事项及哪些情况会对自己的病情不利,表示明确及时复诊等注意事项。
能够顺利完成各项呼吸锻炼和有效咳嗽的动作。
责任护士
2015-7-31
护理病程录
2015-7-22首次病程录
张天,男,70岁,因“反复咳嗽、咳痰30余年,气促20年,加重2月”,于2015年7月门诊收住入院。
以慢性阻塞性肺疾病入院,入院宣教已执行,给予一级护理,普食,持续低流量吸氧,流量为2L/min。
护理体检,健康评估已做,针对目前患者健康状况制定了护理计划,主要护理诊断如下:
1.气体交换受损:
与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效:
与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关
3.活动无耐力:
与肺功能减退有关。
4.体液过多:
与体循环淤血有关
5.焦虑:
与疾病反复发作,担心疾病预后和角色改变及经济状况有关
6.营养失调:
低于机体需要量,与食欲差,呼吸困难等有关
7.有血栓的危险:
与血流缓慢有关
8.有跌倒/坠床的危险:
与患者高龄有关
9.知识缺乏:
与文化程度不高有关
与护理诊断相应的护理目标及护理措施,详见护理计划单。
责任护士
2015-7-23患者入院第二天,主诉仍胸闷、气急,精神差,睡眠差,饮食可,大小便正常。
今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施,今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题,血钾出现异常,遵医嘱,速尿20mg静推利尿降钾,并完善各项检查(血常规,肝肾功能,心电图,胸部CT,血气分析,肺功能检查)。
责任护士
2015-7-24患者主诉仍有胸闷,精神可,睡眠差,入院3天内未排便。
查体:
口唇紫绀情况较前好转,桶状胸,双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音,双肺呼吸音减低、呼气相延长,双下肺可闻及湿罗音。
双下肢凹陷性水肿较前明显好转。
遵医嘱,仍进行抗感染,雾化,平喘,利尿,吸氧治疗,并密切关注血气分析等情况。
给予面罩呼吸机辅助呼吸,S/T模式,吸气压8cmH2O,呼气压4cmH2O,氧浓度29%。
教会病人呼吸功能训练。
停焦虑、营养失调、知识缺乏。
责任护士
2015-7-27患者目前咳嗽、咳痰,胸闷、气急情况较明显好转,能下床活动。
各电解质均正常。
生命体征:
体温36.5,脉搏70次/分,呼吸15次/分,血压120/80mmHg,神志清楚,精神可,睡眠可,饮食可,大小便无异常。
遵医嘱,继续抗感染,雾化吸入祛痰,氨茶碱平喘,呋塞米利尿,并予无创辅助通气、加压给氧,密切关注血气情况。
停活动无耐力,自理能力下降,睡眠型态紊乱,电解质紊乱。
责任护士
2015-07-29今日患者病情稳定,一般情况较好,生命体征平稳。
神志清楚,精神可。
记24小时尿量2600ml,尿质清、色淡黄,双下肢水肿明显好转。
停体液过多,有血栓的危险。
责任护士
2015-07-30今日患者病情平衡,无咳嗽、咳痰等不适。
辅助检查未:
无创辅助通气、加压给氧情况下,动脉血气分析示:
pH7.41,pCO268.9mmHg,pO2113mmHg,sO298.2%。
型呼衰明显改善。
停气体交换受损,呼吸道清理无效。
责任护士
2015-07-31患者入院第十天,生命体征平稳,呼吸正常,双下肢水肿消失,无咳嗽咳痰,无主诉不适。
患者精神状态较佳,遵医嘱明日出院。
停有跌倒/坠床的危险、知识缺乏,潜在并发症。
责任护士
2015-8-1出院小结
患者张天,男性,70岁,“反复咳嗽、咳痰30余年,气促20年,加重2个月”。
于2016-07-22门诊入院。
入院查体:
一般情况差,扶入病房,神志清晰,合作良好。
口唇紫绀、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音;双肺呼吸音减低、呼气相延长,双下肺可闻及湿性罗音。
双下肢凹陷性水肿。
胸部CT提示(杭州市中医医院2014-02-26):
右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影,右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示(杭州市中医医院):
右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。
入院诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病心功能IV级3、支气管扩张症双肺。
入院后完善检查。
予以天册、莫西沙星联合感染治疗,雾化吸入祛痰,氨茶碱平喘,呋塞米利尿,并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。
经治疗后,患者病情得到改善。
胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。
2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。
3、双肺散在陈旧灶。
4、心包积液,心脏增大。
5、双侧胸腔少量积液,双侧胸膜增厚。
血常规示:
白细胞7.1×10~9/L;中性粒细胞57%;血小板121×10~9;超敏C反应蛋白6.83mg/L。
无创辅助通气、加压给氧情况下,动脉血气分析示:
pH7.41,pCO268.9mmHg,pO2113mmHg,sO298.2%。
出院时情况:
患者紫绀、双下肢水肿,咳嗽,咳嗽,II型呼衰情况较前明显好转。
出院宣教
1、注意休息,避免精神紧张和情绪激动,保持良好心情。
2、适当运动(爬楼梯、吹气球、打太极等),避免感染,提高运动耐力和生活质量
3、恶劣气候出门,做好个人防护,如戴好口;并做好保暖工作。
避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
4、指导患者出院后用药(药理作用,用药时间和用药频率)。
5、指导患者呼吸锻炼(有效咳嗽、缩唇呼吸)
有效咳嗽:
连续几次深呼吸;深吸气,屏气片刻;收缩腹肌,并用力咳嗽,反复2-3次,将痰咳出。
缩唇呼吸:
闭嘴经鼻吸气,然后通过缩唇缓慢呼气,同时收缩腹部,吸呼比1:
2或1:
3缩唇大小程度与呼气流量,以能使距口唇15—20厘米处,与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄火为宜。
呼吸操:
①坐式:
患者选择坐姿,双手握拳,屈伸肘关节4-8次,屈吸深呼,同时平静深呼吸,展臂吸气、抱胸呼气等4-8次。
②立式:
叮嘱患者双脚与肩并宽,叉腰呼吸,一手搭肩、一手伸展旋转、双手搭肩、旋转上身各4-8次。
③卧式:
选择仰卧,呼吸操作基本与坐式类似。
6、指导患者家中氧疗方法:
氧疗时,远离明火,注意用氧安全(防油、防火、防热、防震),每天持续低流量吸氧15小时以上,氧流量不宜超过2L/min。
7、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、富含维生素饮食。
8、饮食指导。
进食高纤维性食物,鼓励患者饮水(每天2000ml~3000ml),以利于湿化、痰液排出、防止产生便秘。
9、注意肺性脑病的早期防治,如果有脾气性格改变、睡眠节律紊乱等早期症状,及时去医院检查。
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