最新制度上墙.docx

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医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、内窥镜室、导管室、检验科和供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照有关规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

手术室管理工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合。

2、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各项规章制度和岗位职责。

3、进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。

有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。

手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

4、进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。

任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

5、除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。

见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准。

见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。

6、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

7、手术室应保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理，根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化及时做出判断和处理，严格医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。

术中认真填写麻醉记录。

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。

并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

6、术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。

如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

预防保健科工作制度

1、协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。

2、积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

3、指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。

做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。

4、指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。

5、负责本院职工的体检、保健工作。

建立并管理好职工病案。

6、保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

7、负责本院食品卫生监督管理。

针灸室工作制度

1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。

2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。

取针时注意防止漏针、断针。

3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。

治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。

6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

5、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

6、全面实施以病人为中心的护理服务。

7、护理质量控制工作：

7.1由主管临床的护理部副主任负责。

年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

7.2护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

7.3每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

7.4坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。

7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

8、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

9、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

10、定期对护理人员岗位技术能力评价工作

早会制度

早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。

开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1、早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

5、传达各项会议主要内容。

6、早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。

在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5、交班内容及要求，

5.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

5.2交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

5.3接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

病房安全制度

1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪住和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房内。

5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9、消防设施完好、齐全，上无杂物。

换药室工作制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期（无菌溶液，生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理。

5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。

药剂科工作制度

1、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。

积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

药房值班工作制度

1、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。

2、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

3、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。

严禁非值班人员进入值班室。

4、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

5、值班人员都不得擅离职守。

在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

6、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。

发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。

7、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

药库工作制度

1、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应，和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

2、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

3、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

4、特殊药品的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡和申购单，到指定的经营单位采购。

5、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。

在药品保管上实行“五专”即：

专人、专柜、专账、专册、专用处方。

6、应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：

防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。

7、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。

检查包装是否完整，有无药品批准文号、生产批号及有效期，有无生产合格证和产品质量检验报告。

产品质量检验报告应统一分类保管以备查。

严禁不合格药品、假药劣药进入内。

8、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：

手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。

应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

9、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

10、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经科主任同意后，统一销毁并应有记录。

11、药库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

医学影像科工作制度

1、各项X线、CT、MRI检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。

急诊病人随到随检即时报告。

各种特殊造影检查，应事先预约。

2、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

3、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。

特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

4、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

5、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要结合临床。

进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

6、X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。

全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。

7、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。

工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

9、注意用电安全，严防差错事故。

X线机应指定专人保养，定期进行检修。

理疗科工作制度

1、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

2、严格执行查对制度和技术操作规程。

治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。

疗程结束后，应及时做出小结，存入病历供临床科参考。

因故中断理疗，要及时通知理疗科。

3、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。

病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。

高频之所有机器应避免与地面接触。

超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。

大型超短波禁用单极法。

4、下班时，所有理疗器械一律切断电源。

治疗中病员不得触摸机器。

5、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。

要避免震动损坏。

理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

财务部工作制度

1、按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》，全院财务实行统一管理，建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财务部门相应的岗位责任制。

3、合理组织收入，严格控制支出。

凡是该收的要抓紧收回。

对各项开支实行预算管理。

对于临时必须的开支，应按规定的审批手续办理。

4、正确及时编制年度和季度的财务报表，办理会计业务。

按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报。

5、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好成本核算的管理工作。

6、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。

原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。

一切空白纸条，不能作为正式凭据。

出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

7、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

8、财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

9、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。

出纳和收费人员不得以长补短。

如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。

10、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

收费处工作制度

1、收款员必须奉公守法，遵守财经纪律，不利用职权谋取私利，文明服务，礼貌待患，不和患者吵架。

工作尽职尽责，熟练掌握各项检查、治疗的收费标准，准确划价，如发现少收、漏收按丢款处理。

2、审核人员应加强对各种收据、收入日报等的审核，防止错收。

3、退费手续要完备。

退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在后面签字、盖章，经审核盖章后方可退费。

对部分退费所剩金额，必须另行补开收据，并在原收据后面注明补开收据的号码。

4、每天要对所收款项进行日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日上交财务。

5、妥善保管好各种单据、现金和印章。

6、收费员必须按照规章制度对住院患者的费用进行核算和会结算。

在对住院患者费用进行记账、算账、报账。

做到手续完备、内容真实、收费准确。

7、必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。

加强对收费系统安全性和稳定性的管理。

消防与安全管理制度

1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。

5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易然、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8、逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。