患者病情评估管理制度操作规范和程序1.doc
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患者病情评估管理制度操作规范和程序1.doc
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患者病情评估管理制度
(附:
住院病人风险评估表)
一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节,为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。
三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。
四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。
五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。
六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。
七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求,决定再评估的频率:
对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院,随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。
患者病情评估操作规范与程序
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制度。
一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。
二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。
四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。
五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。
六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。
七、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
八、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示评估。
病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
九、对需特殊治疗或特殊检查的病人,检查前进行风险、判断,要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估,病程记录中予以记录,及时调整诊疗方案。
十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,给予必要的心理支援。
十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
所有告知的内容必须另立专页详细记录,并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。
患者所有评估的结果必须记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动,同时作为必要的法律依据。
附:
住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检:
□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度:
□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:
□无□有:
手术外伤史:
□无□有:
个人特殊嗜好:
□无□有:
家族遗传及传染病史:
□无□有:
大小便:
□正常□异常:
意识状态:
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查:
T P R BP体重
阳性体征:
□无□有:
重要的辅助检查:
□无□有:
特殊的阴性体征:
□无□有:
风险因素评估
心脑血管:
□无□有:
呼吸系统:
□无□有:
消化系统:
□无□有:
神经系统:
□无□有:
其他:
□无□有:
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划:
:
评估等级:
□ 一般 □病重 □ 病危处置结果:
□ 收治 □ 转院
护理等级:
□特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:
□否□是原因:
患者目前情况:
意识状态:
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查:
T P R BP体重
阳性体征:
□无□有:
重要的辅助检查:
□无□有:
特殊的阴性体征:
□无□有:
观察病情:
□及时□不及时原因
危急值处理:
□及时□不及时原因
调整治疗方案:
□正确□不正确理由
上级医师查看病人:
□及时□不及时原因
执行医嘱:
□及时□不及时原因
输血:
□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:
□及时□不及时原因
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