急诊内科医生需要掌握的基本知识.docx
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急诊内科医生需要掌握的基本知识
(一)内科常见急症(14个):
1。
呼吸心跳停止
2。
急性心肌梗死
3。
充血性心力衰竭
4。
心律失常:
常见的心律失常:
房性早搏、心房纤颤、阵发性室上性心动过速
恶性的心律失常;心室纤颤、室性心动过速、三度房室传导阻滞
5。
休克
6。
昏迷
7。
呼吸衰竭
哮喘
9。
自发性气胸
10。
胸腔积液
11。
上消化道出血
12。
肾衰
13。
脑意外(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)
14。
中毒(有机磷、酒精、安眠药)
(二)急救常用技术(10个)
“一挤”------胸外心脏按压术
“一引”------胸腔闭式引流术
“两插”------气管插管、三腔二囊管插管
“两切”------气管切开术、静脉切开术
“四穿”------锁骨下静脉穿刺术、股动脉穿刺术、腰穿术、腹穿术
我想对如何避免急诊工作中的医疗纠纷问题谈谈个人的一点经验:
1.首先记住病人不是父母,因为,父母不会陷害儿子;病人也不是朋友,因为,朋友不会把你推上被告席。
病人是会把你推上被告席上的人,所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告,那末,你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。
在当今中国特殊的医疗环境下,很多时候不是医生不好,而是病人太狡滑了,作为医生不得不作好自我保护。
2.少说多做,有时沉默真是金,但同病人及家属的沟通工作一定要做好,必要的检查应多做,尽量让病人做决定,危重者要下病危重病后让家属签字,病人如果拒绝做某些检查或治疗要签字为证。
3.永远不要把希望寄托在领导身上,但记得自己搞不定的一定要请示上级,不要逞强。
4.记录要详尽,努力做到滴水不漏,上级医师指示要照做并记录,请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之,切勿班门弄斧。
5.医嘱宁多勿少,该写的一定要写,患者不执行是另一回事。
6.掌握轻重,认清哪个是要死的,哪个是暂时死不了的。
7.碰到危重病人,掌握以下步骤,有百利无一害:
第一氧气,第二盐水,第三想上级。
8.对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的,要一视同仁,给他基本的药物和检查,宁可教天下人负我,不可我负天下人。
欠费有医院扛大头,对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”,犯不着。
9.遇有要对你动粗的不良之徒,如果你觉得占不了上风,不要动手,好汉不吃眼前亏,三十六计走为上。
10.如果在冲突中吃了亏,不要怕把事情闹大,要舍得花精力、财力,让对方见着你就害怕。
11.全科同事要团结,遇事一致对外,脸皮要厚。
要象法庭上的律师一般,敢于把白的说成黑的,把黑的说成白的,把豆腐说成是麦子做的。
12.注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”,他们能随时为你撑腰。
13.不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话,万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。
14.提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。
以上是本人在急诊工作中的一点体会,希望对大家能有所帮助。
1)险把气胸当成肺癌
20年前一个深秋的夜晚,我在一家医院的急诊室值夜班。
一个小伙子用农用拖拉机送来一个十分虚弱的老汉,老人大约六十多岁,围着棉被坐在车上,面色苍白,呼吸急促。
我刚要问他,小伙子把我拉到一边对我说:
“我爸得的是肺癌,已经是晚期不能做手术了。
这几天憋得厉害,今晚怕是过不去了。
”家属说着哭了起来。
我想病人已经这样,就没必要检查了,给点支持性的治疗就可以了。
可又一想,病人既然来了,总得做一下检查吧。
使我没想到的是,用听诊器一听,右肺呼吸音完全消失。
我问家属:
是这边吗?
家属向我点头。
我到诊桌上写病历准备收到观察室去,病历写了一半,我又想,肺癌一般不至于一点呼吸音都没有,是不是
并发了肺不张?
还是胸水?
于是又过去叩诊,发现右侧呈鼓音(肺不张或胸水应是实音)。
于是我马上让患者拍胸片,结果是“右侧气胸”。
这个病例险些误诊,主要是病人家属说是“肺癌”,干扰了我的思路。
气胸在临床上并不难诊断,但由于认为这个病人有肺癌,就认为呼吸音消失是肺癌造成的,显些造成误诊。
病人的症状可能会千姿百态,千变万化,要想从自己的手里不出现一个误诊病例,必须时刻提高警惕,对工作一丝不苟。
(2)去年3月份,我开始了研究生下心内科临床阶段,我们和进修生一道参加跟班(跟本院医生后面)值班。
自以为我是一个有10年临床经验的内科医生,自己单独处理问题还不绰绰有么?
然而一件小事让我深刻认识了自己的肤浅。
那天我跟班,下午6点钟左右,上级医生会诊去了,护士通知我一病人诉头痛。
我看病人正在静滴硝酸甘油,难道是硝酸甘油的原因?
问病人头痛什么时候开始的,病人诉下午做检查去了,问那时头痛不?
回答是已头痛,故认为不是静滴硝酸甘油的原因,给予去痛片止痛。
后上级医生回来,我也没有汇报。
第二天早晨开早会,主任狠狠地批评了我自作主张的行为,原来,那晚7时患者仍然头痛,家属非常不满,打电话给主任,主任打电话给我的上级医生,上级医生很简单地停用硝酸甘油就解决了病人的头痛问题,我当时觉得实在是无话可说。
体会:
1.轻信病人叙述就主观臆断。
2.没有继续好好观察病人服药后的效果。
3.过分相信自己的能力,没有及时请示上级医生。
(3)下午值班时来一个女学生左下腹痛,上午主任曾看过化验血常规尿常规都正常,患者有便秘史3年,来院前已3天未解大便,予通便治疗,大便解出腹痛缓解,嘱咐多揉腹定时大便。
下午2时又腹痛,自揉腹腹痛加剧来就诊。
仔细查腹部发现左下腹有一包块,立即B超检查卵巢囊肿,行手术治疗,术后诊断卵巢囊肿蒂扭转。
给我教训是1不要过分依赖过去史2不要依赖盲从权威。
(4)大概半年前碰到的一个老太(细节记得不太清楚了),单侧胸腔积液入院,胸水送检提示渗出液,突出的就是胸水CEA很高,>100ng/ml,怎么查也查不出病因,后来按结核性胸膜炎治疗出院,两月后患者胸水复发再次入院,做了很多检查,还是查不出,虽然觉得诊断有问题,可是没有线索,还是继续抗痨出院了,后来这个病人出现血糖升高住内分泌了,入院B超示胰头增大,2.4cm,CT示胰头癌。
因为胸水再次出现,会诊那个病人才知道得了胰头癌,回过头把她上两次住院病历翻出来,第一次B超胰头1.6cm,第二次“胰头2.0cm,稍模糊”。
回想起来,当初如果提高警惕,第二次做个CT说不定早就确诊了。
教训就是:
1.胸水CEA是个较特异性指标,明显升高常提示肿瘤,除了炎性胸水如脓胸等CEA有不同程度升高外,其它基本上就是代表肿瘤;2.高度怀疑恶性转移性胸水的一定要多注意高发部位呀,提高警惕,不能放过细微之处!
(5)今年年初我科收治一名胸痛查因的患者,既往左侧胸膜炎病史,现入院检查胸片提示"左侧胸膜增厚,少许胸腔积液",其余实验室检查正常,体检左胸8\9肋间压痛明显,当时考虑除胸膜炎外,可能存在其他周围器官的病变,行肝胆胰脾彩超检查,亦未见异常,最后按照胸膜炎处理.治疗一周后患者的症状无明显好转,
一日夜间我值班,患者突然呕暗红色血数口,追问病史,此前有过类似呕血现象,医生没有问,自己想可能是吃坏东西所致,也没说.后立即予以洛塞克止血,第二日急诊电子胃镜检查,提示"胃部大部分糜烂,溃疡,十二指肠溃疡,不出外恶性病变"消化科主任说,该患者再晚几天就会穿孔了...按照溃疡常规治疗,三日后患者疼痛消失,病理结果提示慢性炎性改变.再次复查胃镜,溃疡基本愈合,患者出院.
从这个病例,我们把注意力集中在胸部病变,虽然考虑外围器官,但是未深入检查,日常问诊也不仔细,如果早能问出呕血症状,就不会耽误病情了
(6)呼吸科门诊的时候,接诊一名女中学生,发热一月,咳嗽伴有黄脓痰,查体右肺局限性鼾鸣音,右肺少量湿罗音,胸片提示右肺门片状炎症影,当时考虑肺炎,给予大剂量青霉素治疗,静滴一周后体温正常,黄脓痰明显减少,由于各种原因,病人未能及时复诊,体温数天后再次升高,黄脓痰再次增多,再次就诊时右肺罗音较前减少,但是仍然有吸气相鼾鸣音,当时为了节省病人费用,没有复查胸片,只是想当然的认为是肺炎治疗不彻底,再次给予半合成青霉素及酶抑制剂抗炎治疗,一周后病人体温稍下降,但低热不退,复查胸片提示右侧肺结核,伴空洞形成。
这件事对我印象很深刻,也许你觉得是好心,其实办了坏事,医生的职责是解决病人疾患,在此基础上才能谈帮助病人减少费用。
处理问题想当然,临床经验不足,希望战友能吸取我的教训
(7)朋友的妈妈发热三天,外院就诊,分诊台一听主诉发热,就分诊到发热门诊,发热门诊医生是临时从其他科室凑来的,没有经过仔细询问即体格检查,想当然的认为是上感,给予青霉素静滴三天处方,就诊当天静滴青霉素时患者腹痛难忍,给我打电话让我去看,当时患者痛苦表情,板样腹,全腹压痛反跳痛,马上转大医院手术,诊断阑尾炎穿孔,急性化脓性腹膜炎,术后病人病情仍危重,合并感染伤口愈合困难,低蛋白血症,她告诉我她觉得自己过不了这一关了,还好住院两个月后病情好转出院,事后我的朋友要讨个说法的时候,老大娘说算了,怪我没跟医生说清楚,多善良的人阿
教训1:
做医生一定要认真,认真,再认真,如果做不到,那改行吧
2:
有发热等炎症表现的时候,一定要首先确定感染部位,如果部位不明确一定要严密随访,尤其仅有发热而流涕、鼻塞、咽痛等症状不明显时。
(8)上周在急诊科接了一个86岁的老大爷,既往有高血压病10余年,诉乏力胸闷半天,无咳嗽咳痰,家属说其以前也有类似胸闷乏力,大医院诊断为冠心病,当时,bp185/100mmhg神志清楚诉无头痛胸痛腹痛,呼吸平稳,心肺体检无明显异常,四肢肌力.肌张力均可,病理症未引出予硝甘0.5mg含服无缓解急查心电图胸片,心电图示心肌缺血,胸片示无异常此时在推床上为其放枕头发现患者颈部有点抵抗,查克氏症疑阳性,遂急查头颅CT,竟然是蛛网膜下腔出血,当时吓了身冷汗.....
(9)气胸插管病人的引流瓶
曾经有一气胸病人,胸腔插管闭式引流,刚插管后病人胸闷明显缓解,但4个小时后病人胸闷又逐渐加重,肺膨胀良好,引流管通畅,更换引流瓶后胸闷减轻,约4个小时后胸闷又渐加重,如此反复。
仔细观察发现,患者排出的气体在引流瓶内形成泡沫较多,泡沫堵塞引流管,更换更大口径引流瓶和较粗引流管后,上述症状消失。
(10)2年前曾遇到这样一个病例:
中年女性,因发热伴胸闷半月就诊,入院时体检发现右侧胸腔积液体征,未发现其他阳性体征,胸部CT示右侧胸腔积液,未发现肺内纵隔实质性病变,腹部B超无阳性发现,胸水检查为以淋巴细胞为主的渗出液,胸水ADA78U/L,考虑结核性胸膜炎诊断较明确,予以HRZE抗痨治疗,因体温较高,拟加用强的松减轻中毒症状。
查房那日笑说好久没做过胸膜活检,就当练练手,给这个病人做了胸膜活检,后加用激素,患者症状明显改善,1周后看到胸膜活检病理报告时一身大汗,居然是小B淋巴细胞淋巴瘤,此事至今想起来都后怕,差一点就漏诊了淋巴瘤,铸成大错。
该病人后来转其他医院治疗,1年后电话随访一般状况较好。
事后回想,结核性胸腔积液与淋巴瘤所致胸腔积液有时鉴别非常困难,尤其是少见的原发于胸膜的淋巴瘤,更容易误诊或漏诊,两者都是以淋巴细胞为主的渗出液,ADA都可以升高,只有组织病理学检查才能鉴别。
经此事后,再遇到原因不明胸腔积液均行胸膜活检,尽量做到病理诊断,减少误诊。
(11)刚接触临床的时候曾经收过这样一个病人:
一个因慢阻肺急性加重住院的老年患者,入院经过一段时间的治疗后,咳嗽,咳痰症状已经基本消失,两肺已无明显干湿罗音,但患者气急情况却不见改善,甚至有加重趋势.在做超声的时候,报告双侧大量胸腔积液,最深约10cm,马上行胸腔穿刺以缓解症状,在穿刺前,我听诊两肺呼吸音仍然非常明显,但当时考虑到B超在定位胸水时的价值,没有怀疑就开始穿刺了,结果刚进去抽出约20ml胸水,患者就明显气急加重,出现气胸,急拍床旁片见仅有少量胸水.事后回想,可能与患者在做B超时体位不正有关,以后有B超和我查体不符合的时候,我都
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