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肺出血

肺出血-肾炎综合征

科技名词定义

中文名称：

肺出血-肾炎综合征

英文名称：

Goodpasture’ssyndrome

其他名称：

古德帕斯丘综合征

定义：

由于病毒感染、化学物质刺激或遗传因素，患者体内产生抗肺泡、肺毛细血管和肾小球基底膜的自身抗体，通过超敏反应而导致相关组织损伤。

所属学科：

免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；自身免疫病（三级学科）

本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布

百科名片

肺出血-肾炎综合征又称抗基膜性肾小球肾炎、Goodpasture综合征或Goodpasture病。

它是由抗基膜抗体导致的肾小球和肺泡壁基膜的严重损伤，临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性三联征。

多数患者病情进展迅速，预后凶险。

Goodpasture于1919年首先作了在一次暴发性流感中的肾小球损伤合并肺出血的报道。

目录[隐藏]

疾病概述

病因学

疾病检查

疾病诊断

疾病表现

疾病治疗

治疗方法

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疾病概述

　　肺出血一肾炎综合征（Goodpasturesyndrome），在1919年由G00dpasture首先描述而得名。

为病因不明的少见的自身免疫性疾病，其表现为抗肾小球基膜抗体所致的肺出血和进行性的肾小球肾炎。

本病在欧洲和美国肾穿刺患者中仅占1％～2％、在英国为百万分之一，中国的发病率明显低于欧美国家。

其特征为血内有循环抗肾小球基膜抗体及肾小球基膜有IgG和补体呈线样沉积。

本病的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体。

　　肺出血-肾炎综合征是一种少见的自身免疫性疾病。

以肺泡内出血和肾小球局灶性增生及球囊上皮新月体形成为主要病理变化。

免疫荧光检查：

在肺泡和肾小管基底膜上可见到ＩgＧ和C3呈线样沉积。

血清中存在高滴度的与肺泡和肾小球基底膜反应的抗基底膜抗体。

本病属于第Ⅱ型变态反应。

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病因学

　　肺出血-肾炎综合征（Goodpasturessyndrome）可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。

由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤。

本病的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体。

　　明确的病因尚未证实，但多推测与感染特别是病毒感染有关。

另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢（烃）化合物史。

故认为这些化学物质和/或病毒可能是致病因子。

　　明确的病因尚未证实但多推测与感染特别是病毒感染有关。

另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢（烃）化合物史故认为这些化学物质和/或病毒可能是致病因子。

　　公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球

　　肺表面弥漫性出血切面可见水肿和陈旧的出血。

镜检见肺泡内出血，肺泡腔内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞局灶性肺泡纤维组织增殖。

免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C3呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎此外，早期肾小球毛细血管呈局灶和节段性坏死，后期肾小球周围有淋巴细胞浸润为一特点。

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疾病检查

　　1、一般检查

　　通常应包括血常规，血液生化，肾功能，动脉血气分析，尿常规等。

2、血清学检查　初选试验可包括抗核抗体（ANA）谱，抗双链（ds）DNA，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），抗基底膜（GBM）抗体和抗磷脂抗体。

SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而补体水平降低。

Goodpasture综合征的循环抗GBM抗体阳性。

ANCA包括核周型（P－ANCA）和细胞浆型两种，前者为针对髓过氧化物酶（MPO），弹力酶和乳铁蛋白的抗体，后者针对的抗原为分布在细胞浆的丝氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA。

显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性肾小球肾炎（PIGN）可出现P-ANCA阳性。

　　3、组织学检查活检部位的选择取决于具体疾病，如诊断韦氏肉芽肿，可进行鼻或鼻窦活检，侵入性小诊断价值又高。

　　4、肾活检　除了常规光镜检查外，通常需要进行直接免疫荧光染色。

免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时，则肾病理为坏死性肾小球肾炎，组织学改变的程度不同，从轻的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎，肾动脉血管炎则很少。

各种疾病的免疫荧光染色有不同表现，抗基底膜抗体（ABMA）病沿肾小球基底膜有线样沉积，胶原血管病及特发性免疫复合物介导的肾小球肾炎呈颗粒状沉积，而PIGN的免疫荧光检测为阴性，联合血清学ANCA、ABMA、ANA等检测能够提高对诊断、治疗和预后的判断意义。

　　5、气管镜检查肺泡出血患者可能没有明显咯血。

气管镜和肺泡灌洗（BAL）检查有助确诊肺泡出血，排除感染和气道局部病变引起的出血，从而帮助鉴别诊断和寻找病因。

根据BAL的回收液血性程度逐渐增加，可肯定为活动性出血，此外，显微镜检查发现含铁血黄素细胞也具有肯定肺泡出血的价值。

　　6、肺活检经支气管肺活检对于DAH的诊断价值有限，为明确病因需开胸肺活检。

肺活检仅适用于经常规检查仍未明确病因，且病情相对稳定，能够耐受单侧肺萎陷的患者。

严重肺出血和呼衰病人不适宜开胸肺活检。

肺活检术后可伴发感染和气胸。

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疾病诊断

　　肺出血-肾炎综合征--切片

　　1.肺出血-肾炎综合征的诊断关键是，确定机体有无抗GBM-肺泡基膜自身体液免疫过程，存在该过程的特征性表现：

（1）血清抗GBM抗体阳性。

肺出血-肾炎综合征

（2）肺泡及肾脏基膜有IgG呈线样沉积

　　2.典型患者的诊断完全符合下列三联征

（1）肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。

（2）急进性肾炎综合征肾脏大量新月体形成（毛细血管外增生性肾炎）可伴毛细血管坏死GBM有IgG呈线样沉积

　　（3）血清抗GBM抗体阳性

　　3.肺出血-肾炎综合征诊断的注意事项

（1）有些患者肺和（或）肾脏的表现轻微或者两个脏器不同步发生病变。

有时抗基膜自身免疫过程只发生于肺或肾脏中的任一脏器。

（2）抗GBM肾炎与其他类型的肾小球疾病（主要是膜性肾病）之间有时可相互转变（见临床表现）。

　　（3）偶尔自身免疫功能紊乱会产生非特异性基膜抗体，还可引起肺肾以外的器官损害

　　（4）个别情况下如自身免疫高度活动期，大量抗GBM抗体沉积可发生一过性血清抗GBM抗体阴性。

有报道1例有典型的肺出血-肾炎综合征肾脏临床与病理表现的患者同时伴有肺部损害血清抗GBM抗体阴性，他认为这可能是由于高度活动期间抗体在靶器官内大量沉积所致。

　　（5）肺出血-肾炎综合征与血管炎并存。

Rydel等报道1例18岁的男性肺出血-肾炎综合征患者，在进行血浆置换及使用细胞毒性药物过程中发生难治性癫痫MRI显示多发性腔隙性脑梗死（MultipleLacunarInfarcts），脑脊髓膜活检显示血管炎但血清ANCA持续阴性。

给予大剂量皮质激素及细胞毒性药物后再使用抗癫痫药可症状控制。

Kalluri等报道1例结节性肺部浸润与急性肾衰竭患者c-ANCA阳性肾脏组织检查显示新月体性及坏死性肾炎IgG及C3在肾小球内线样沉积，血清有高滴度抗GBM-IgG。

　　鉴别诊断

　　肺出血-肾炎综合征的主要表现是肺肾综合征及急进性肾炎所以本病需与以这两种表现为主的多种疾病相鉴别。

　　1.肺肾综合征可引起肺肾综合征的疾病除了肺出血-肾炎综合征之外还有多种如ANCA相关性系统性血管炎、SLE及感染引起的肾炎此外肾静脉血栓所致的肺栓塞、终末期肾衰所致的充血性心力衰竭也可发生咯血。

Ent等报道2例儿童患者，免疫复合物沉积同时引起肺出血与肾小球肾炎Hernandez报道1例特发性细支气管闭塞（IdiopathicBronchiolitisObliterans）患者发生了急进性肾炎组织学检查在肺和肾内都发生了大量IgA沉积。

　　免疫复合物肾炎时肾小球毛细血管有颗粒样沉积，电镜检查可见电子致密物，血清抗GBM抗体阴性而循环免疫复合物可阳性与肺出血-肾炎综合征区别不难。

　　2.狼疮性肾炎此病患者表现急进性肾炎时可出现急性肾功能衰竭伴肺出血症状易与肺出血-肾炎综合征混淆。

但该病多见年青女性，一般有皮肤、关节等全身多系统损害血清免疫学检查可助诊断

　　3.小血管炎肾炎此类疾病可有肺出血表现而近似肺出血-肾炎综合征。

但该病多见于50～70岁中老年人，有乏力低热体重下降等全身症状明显血抗中性粒细胞胞质抗体

肾活检

（antibodiestoneutrophileytoplasmicantigensANCA）阳性。

其中韦格纳肉芽肿者可呈间质性炎症，两者偶可同时存在。

　　在许多血管炎中，小血管炎有两种即Wegener肉芽肿及镜下多血管炎这两种小血管炎其靶抗原分别为蛋白酶3（Proteinase3）及髓过氧化酶（Myeloperoxidase，相应的抗体是引起小血管损害的原罪抗原，对小血管炎具有重要诊断价值。

在Wegener肉芽肿及镜下多血管炎时，上下呼吸道及肾脏最常受累Wegener肉芽肿的形态学改变多种多样，在口咽鼻旁窦气管等处主要表现为溃疡性变化，而肉芽肿样变可有可无所以，组织学检查尤其是小块活组织检查时，不能轻易排除Wegener肉芽肿之诊断Wegener肉芽肿及镜下多血管炎在肾脏可表现为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，常伴有新月体形成肾小球内免疫沉积罕见。

　　4.急性肾炎伴左心衰竭此病可有血痰及呼吸困难表现与肺出血-肾炎综合征类似，但该病多见于青少年患者。

多有链球菌感染史常因严重高血压水钠潴留而产生水肿、充血性心力衰竭肾活体病理检查可资鉴别。

　　5.急进性肾炎急进性肾炎（新月体性肾炎）的免疫发病机制除了抗GBM肾炎外，免疫复合物肾炎及细胞免疫性血管炎也可引起典型的新月体肾炎及急进性肾衰竭临床鉴别要点（表1）。

肺出血-肾炎综合征--切片

　　6.特发性肺含铁血黄素沉着症此病的咯血痰中含铁血黄素细胞及肺部X线表现都极似肺出血-肾炎综合征。

但此病多发生于16岁以下的青少年，病情进展缓慢，预后好肺及肾活检可助鉴别

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疾病表现

　　发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年（最长可达12年），短者数月，少数则在肾炎后发生。

X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史，但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。

在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。

　　肾脏表现：

每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。

肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在1～2日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。

肺出血-肾炎综合征---肾静脉血栓

　　血清学检查：

抗肾小球基膜抗体效价均增高而其他自身抗体均阴性，个别病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗体浓度不一定和肺、肾病变的严重度成比例。

　　根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性即可作出诊断，单纯有肺部表现则要和特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。

候肾脏症状出现后诊断较易，但要和坏死性血管炎有肺及肾表现者、尿毒症伴咯血者鉴别。

　　本病可发生于任何年龄但多为20～30岁的男性青年患者一般表现除非合并感冒多无发热常有疲乏无力体重下降等其临床特征性表现为三联征：

肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗GBM抗体阳性。

　　1.肺出血

　　典型患者除非合并感染一般无发