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医疗质量与安全管理分析总结
人凤医醜2014年度医疗质量与姿全
工作总结
2014年我忧在因院•克委及院领导的正确领导下,在全院噸工的努力下,我院箧疗环境得到了较丸的改善,门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。
在病人大量增加的情况下医院领导班•继续以创建“三级箧院”为核心工作的基础上,壽度重视医疗质量和箧疗安全,始终把箧疗质量和箧疗妄全放亦工作的首住,不断地完善工作制度,加丸监督力度,保证医疗质量£安全。
一、加務管理俎饭,更新各相关規章制盛。
为保证医疗质量与医疗安全,我曉.成立并加强了箧疗质量与妥全管理委员会的组织桓架,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对全院的医疗质量安全工作进行有数的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改.进方亲,持续改进。
二、医疔管理、医疔廣童及医疔安全学习检圭惜况。
C—丿匪疔管理
为继续贯彻我院“三级综合箧院.工作”,院领导统筹安排,篋院.多次多方式组织学习了“三级箧晓”的考核栋准,并进行分部门、分类别,归类总、结,制之了若干篋疗管理工作制度,再次灵新了《州人民医院制度汇编》,基本覆盖了全院的工作流程。
为箧疗质量与妥全工作的深入开畏奠定了良好的基础。
通过不定期督导检查发现,箧务人员的医疗质量与安全点识较上年度有朗显改善。
C二丿学习.活动惜况
坚持业务学习,规治疗技术室我院提壽箧疗质量与安全的主要方式。
我院毎年都派出部分科童骨干到知名院校及医院进修学习,增强了我院诊疗技术水平,提壽了医疗安全。
(^)医疔质受与妥全检圭
医疗质量与安全是箧院生存和发展的根本问题,狠荻医疗质量管理及医疗安全,全面提爲箧疗服务质量、提需从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。
我院自开展“创建三级箧院”后,因疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。
检查部分环节如下:
1•病坊质量书写规惜况。
我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查,共抽查了3856份病%,覆盖全院各临床科童,涉及了病易中的各相关环节,包合病亲首页、出入院记录、病程记录、麻醉诃录、手术记录、相关知情同点书、聂权委托书、各种检查化验单、令诊记录单等。
督查中发现部分病%存亦缺项情况(患者的基本个人传息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录彖不规、知情同意书上未注朗签字可期、知情同点书未让患者签名并按手印、知情同总书上书写彖有缺陷、有輔助松查报告单而无医躅等相关问题丿。
病易分级汇总如下:
2014年甲级病历所占百分比(%)
2011年乙级病历所占百分比(瓯)
2014年丙级病历所占百分比(%)
图例表朗:
我院自2014年1“1月份,甲级病历呈上升趋势,乙级及丙级病历呈下阵趋势。
表朗我院病%质量有改进,医疗质量有提需。
但乙级及丙级病易仿占一定比例,病历书写仿需进一步提富。
2•归松病历中门诊与出Bt诊靳符合情况。
2013-2011年度门诊与出院诊断符合率(紀
第一李度第二李度第二李哎
图例表朗:
2013年以来,同期我院门诊与出院诊斯符合率呈上升趨势,诊断符合率处于较爲水平,表朗我院饒疗质量正在提壽,医务人员业务水平有上升,匪院正有条不条的运營中。
3•平旳住fit目分布桶况。
第一季度第二季度
第三季度
2013-2011年平均住院日(天)
9876543219
999999999
□2013年度
□2014年度
图例表朗:
2013年以来,我院同期“平均住院可”呈下阵趋势,反映了我院自开展“等级医晓评审”工作以来,一直持续整改,坚持以“等级医院评审”为典机,以服务病人为终盍,持续改进箧疗服务,尤其是开爱“单病种”及“临床路径”有朗显成数。
4.2012年・2014年临床珞橙宾施惰况分析。
对间
入從病科人
数
入径总
入纽率(°/o)
兜成人
兜成率(°/0)
数
2012年1-9月
3252
2156
66
1708
80
387
2013年1・9月
3817
2366
62
2084
88
322
2014年1・9月
4006
3057
76
2865
94
268
2012年-2014年我院临床路径亦入径病种人数、入径总数.入组率、完成人教、完成率方面基本成逐年上升趋势,其中2013年入组率较2012年低4%,经引起.重视,加强管理之后,2014年朗显升需。
对间
入径病科人
入役总
入组率(°/o)
兜成人
兜成率(°/0)
数
2014年1月
473
362
77
334
92
31
2014年2月
436
338
78
314
93
29
2014年3月
538
407
76
375
92
39
2014年4月
405
316
48
300
95
34
2014年5月
477
354
74
329
93
34
2014年6月
402
304
76
277
91
40
2014年7月
427
332
78
315
95
25
2014年8月
455
358
79
348
97
19
2014年9月
393
286
73
273
95
17
从上表可看出,除2014年4月份以外,我院毎月临床路径指栋
均达国•彖相关捺准。
2014年卜9月,进入临床路径病种人教为4006
人,入径总、数3057人,入组率76%,完成2856人,完成率94%,支异268人,全部退出临床路径管理,达到国家相关规定,即符合入组条件的患者入组率不低于50%,入组后完成率不低于70%0进入路径的科•室均能按照相应病种管理制度进行诊治。
上述病例未发生—起.医疗事故及纠纷。
5.医疔倒给及医疔拽拆处理惰况
门丿、2012年・2014年聲废箧疗纠绘規计
2012年
第I李度
第H李度
第皿李度
笫IV季度
起数
3
7
2
3
2013年
第I李度
第H李度
第皿李度
笫IV李度
起数
1
4
2
2
2014年
第I李度
第H李度
第皿李度
第IV季度
起数
1
3
2
3
(2).2012年・2014年聲盛列如it费图
上两图示:
2012年-2014年,德疗纠纷发生率有所下阵,反映了近年来医院重视医疗质量的提壽,卖肘监测匪疗妄全,对全院农工进行教育培训的结果。
但箧疗纠纷仍不彖乐观,综合我院卖际情况,考虑为以下因数所敷:
1.箧疗资源与社会空观因数有关;2.医疗资源分配不均与供需不平衡;3.医院重视患者诉权,成立专门机枸处理患者投诉;4.患者的维权裔识增强,导玫投诉的幅度上升;5.媒体舆论的不直观报导的誤导,导玫箧患矛盾的不断升级、恶化;6.极少部分医务人员存在一定的自身不足等因素。
针对医疗纠毎我们防对策及蜡施:
(1丿加强管理,完善制度是阵低医疗纠纷的准则。
(2丿加强因疗文书书写,提壽病易、处方、箧爲书写质量是防箧疗纠纷的根本保证。
(3)加强医患沟通,依法履行告知义务、患者知情同盘权,是减护医疗纠纷、构建和谐箧患关糸的重要涂径。
(4)认真履行患方签字手续,是防篋疗纠纷的重要环节。
(5丿加强因务人员的法制观念建设,增强医疗风险防意识也是防纠纷的关键。
(3).2008・2014年医疔列给蔣後例數分布图
25
20
毅15
5
2008-2014年纠纷赔偿趋势图
2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年年度
上图示:
我院2008年・2011年医疗纠纷赔後呈上升趨势,多考虑为医院处理纠纷事坎不及时,不确切,但主要由于社会的发展,经济水平的提壽,导敷纠纷赔後额呈上升趋势。
但自2011年以后,我院医疗纠纷赔後呈朗显下阵趋势,表朗我院箧疗质量有提壽,篋疗纠纷处理合理、确切,医务人员各项水平均有提需,得到社含的认可。
但医疗纠纷赔後仍不彖乐观。
6、合理节釣用血,确锋输血妥全
2014年全院共用血10862人份,其中红细胞悬液总计11599.5单住,血象925180毫升,冷沉淀2294U,
血小板323治疗量,成份输血率100%,输血反应57人次。
全年未发生因临床输血而引发的医疗纠纷。
7、箧疔安全C不良丿事件上掖楼况
2014年M0月份匪疔妥全(不k丿亨件上掖惜况。
1.因患者不满导敷的不良事件有2例;2.因药扬事件导敷的不良事件有1例;3.因输血事件导敷的不良事件有1例;4.因治安事件导致的不良事件有1例;5.因其他事件:
①患者依从性差导敷的不良事件有4例;②因病床无防护栏导致的坠床事件有2例。
存农的问题
1.因护人员与患者的沟通不到住;2.医护人员对病房巡视和病情观東的力度不足;3.医生没有在临床工作中严格执行输血侖核对制度以及医躅查对制度,襟作不规,原则性不强;对出诊制度的认枳和学习不到住;4.医院的设施不完善,病房环境较差、拥挤,病床没有防护栏;5.因院的涪妥管理不到住;6.患者的依从性差,安全意识不强,不能严格执行医生篋躅及交代的注意事项;7.患者及家属对入院须知项目认识不足,医护人员没有对患者及其家属进行详细的告知;8.上报质量允佳;《匪疗妄全(不良丿事件报告表》填写不规、字迹潦草、漏项、事件描述不请楚;一些科童对不良事件报告重视不够,出现漏报或瞒报。
针对我喘卖际,故进播施1.加强医患沟通,医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流,详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通;2.加强病房管理,加强医护人员对病房巡视和病情观矗的力度;*增强箧生的责任心,加强对输血裔核对制度、医躅查对制度和出诊制度的学习,并在临廉工作中严格落实;4.逐步完善医院病房设施,合理安排病人,改善病房环境,病床加裝卩方护栏;5.加强医院的治安管理;6.加强对患者的入院.教育,增强患者及其家属的安全意识和依从性;7.噸能部门加强监督,规表格,提需报告质
8、患書住fit起30夭惜况
2014年我fit1-11月住兜起30夭分布图
□例数
2014年我院卜11月住院超30天分布图
M数
///
上图反映我院平均住院超30天主要科宝为骨科、中因凍复科、
肿瘤科、普通外科、神经外科,其余科室所占比例较护。
结合我院卖际,改进措施:
因务人员严格遵.守各项规章制度和操作规程,加强箧患沟通、知情同意、箧疗事故风险防等方而的培训,提升箧疗告知水平,争取患者的理鮮,减少隔阖,预防箧疗纠纷,完善我忧玖向转诊、预约转诊服务机制,针对出于个人目的C公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等丿延长住院目,浪费箧疗资源的患者,要积极主动地说服其出院,通过宣传教盲来帮助患者及其家厲树立正确认识。
2014年我阮住阮起30夭上抿侑况施势图
2014年1-12月份住院超过30天上报情况表
2014年住院时间超30天各科室上报情况
上图反映2014年我院住忧超30夭上报情况,神经外科上报较好,例数最多,ICU及甲状腺、轧腺、烧伤科次之,其余科童为零上报或漏上报。
结合我院卖际,改进箱施:
科主任及科空人员应丸分认识及时上报住院超过30天患者在箧院经營管理中的重要性,医务处要督促各科加强住院病人的管理,对不报、漏报的科•宣进行通报水匕评,或上“四考”处理,规诊疗工作流程,提需工作效率。
叫今后工作愛点。
回颍上一年的各项工作,我院医疗质量与妄全有提嵩,尤其是自2012年9月份我院开展创建“三级甲等因院”工作以来,疗质量有了朗显的提需,充分说朗了我院领导班子、后勤工作人员及箧务工作人员继续以创建“三级因忧”为契机,以医院发畏为中心,以服务患者为最终目的,努力提需我院各项质量与妄全指栋。
淮.今后工作中,我院将继续以创建“三级&fit"为典机,响应政府的号召,科学管理、规•管理,继续对临床科宝亦轨行因疗规章制度和诊疗'护理活动中进行督促检查,努力提嵩德fit箧疗质量与岳疗安全。
德疗质量安全管理委员会
&务处
2014年12月30£1
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