上海市高新技术产业化度生物医药产业转化项目申请书.docx
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上海市高新技术产业化度生物医药产业转化项目申请书.docx
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上海市高新技术产业化度生物医药产业转化项目申请书
是否涉密:
是□否□
类别:
生物制品□化学药物□医疗器械□现代中药□
研发服务外包□其它□
上海市高新技术产业化
2010年度生物医药产业化项目
申请书
项目名称:
项目承担单位:
(加盖单位公章)
建设地点:
(区、县)路号
单位负责人:
职务:
项目负责人:
职务:
通讯地址:
邮政编码:
固定电话:
手机:
E-mail:
项目起止日期:
年月至年月
2010年月日订
填报说明
1、本项目申请报告是项目承担单位申报《上海市高新技术产业化2010年度生物医药产业化项目》的重要依据,各栏目务必认真填写。
填写时各栏目不得空缺,无此内容时填“无”。
文字叙述应简洁,数据应真实、准确、可靠。
项目负责人必须确保书面文本和电子文本的一致性。
书面材料一律打印,采用仿宋体小4号字填写。
外来语同时用原文和中文表达。
2、表中选择栏目,请在相应的“□”内画“■”。
文字、标点,计量单位要准确。
3、“港、澳、台商投资企业”指与港、澳、台商合资经营企业,港、澳、台商独资经营企业及港、澳、台商投资股份有限公司;“外商投资企业”指中外合资、合作经营企业、外资独资企业和外商投资股份有限公司。
4、“企业总收入”指企业全年的产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。
“交税总额”指增值税+所得税+其它税;“税后利润”指收入减去所有成本、费用及各种税之后的净利润;“资产总额”包括:
流动资金、长期投资、固定资产、无形资产、递延资产和其它资产。
“固定资产”指固定资产的净现值。
5、“申报项目的主要内容”中的“
(一)项目相关的生产许可与知识产权情况”,请分领域进行填写。
6、项目投资构成中,“总投资”指贷款+企业自有+其他资金。
7、项目承担单位根据有关要求或项目的具体需要,可另提出项目补充说明文件。
8、申请报告经评审通过后,即作为项目合同书的附件。
一、基本情况
企业名称
企业代码
所属行业统计代码
邮政编码
通讯地址
注册地
法人
代表
情况
姓名
性别
身份证号□护照□军官证□
最高学历
任现职时间
电话
E-mail
项目
负责人
电话
传真
手机
项目
联系人
电话
传真
手机
职工总数
大专以上学历的科技人员数
从事研究开发的科技人员数
上年度研究开发经费占总销售额的比例(%)
开户银行
帐号
信用等级
单位隶属
中央单位□地方单位□
经济类型
国有企业□集体企业□联营企业□私营企业□
有限责任公司□股份有限公司□股份合作企业□外商投资企业□
港、澳、台商投资企业□其他企业□
注册资本
万元
其中外资(含港澳台)比例
%
企业2009年末财务情况,新成立企业填写成立至申报前一月的财务情况(单位:
人民币万元)
企业总收入
销售收入
出口创汇
交税总额
税后利润
利税率(%)
资产总额
固定资产
资产负债率(%)
企业主导产品
项目建设地是否
处于生物医药产业基地内
是□基地名称:
否□
二、申报项目的主要内容
(一)-A项目相关的生产许可与知识产权情况,如新药证书、GMP证书、生产批文、专利等(注:
生物制品、化学药物和现代中药领域项目填写)
1、新药证书(如涉及多个药证,请自行增加)
产品1:
(请填写产品名称)
□已获得新药证书号:
□未获得预计获得日期:
□正在进行Ⅲ期临床试验临床批文号:
□完成全部临床,已申请新药证书
2、GMP证书
□已获得证书号:
□未获得预计获得日期:
□生产线未建□生产线在建□生产线已建待认证
3、生产批文(如涉及多个产品,请自行增加)
产品1:
(请填写产品名称)
□已获得生产批文号:
□未获得预计获得日期:
产品2:
(请填写产品名称)
□已获得生产批文号:
□未获得预计获得日期:
4、项目相关专利情况
申请号/专利号
名称
专利类别
(一)-B项目相关的生产许可与知识产权情况,如产品注册证、生产许可证、专利、软件著作权等(注:
医疗器械领域项目填写)
1、产品注册证(如涉及多个产品,请自行增加)
产品1:
(请填写产品名称)
□已获得注册证号:
□未获得预计获得日期:
□已申请受理号:
□已送检送检号:
产品2:
(请填写产品名称)
□已获得注册证号:
□未获得预计获得日期:
□已申请受理号:
□已送检送检号:
2、生产许可证:
□已获得许可证号:
□未获得预计获得日期:
3、项目相关专利情况
申请号/专利号
名称
专利类别
4、项目相关软件注册登记情况
注册号
软件名称
(一)-C项目相关的合同、人员组成、现有主要设备与知识产权情况(注:
研发服务外包领域项目填写)
1、研发服务外包合同情况(如涉及多个合同,请自行增加)
合同1:
(请填写合同名称)
委托方:
合同金额:
万元
合同有效期:
年月日至年月日
合同2:
(请填写合同名称)
委托方:
合同金额:
万元
合同有效期:
年月日至年月日
合同3:
(请填写合同名称)
委托方:
合同金额:
万元
合同有效期:
年月日至年月日
2、人员组成情况
职工
总数
从事研发服务的人员数
学士及以上学历人员数
硕士及以上学历人员数
博士及以上学历人员数
3、现有主要设备
设备名称
规格/型号
主要用途
(一)-D项目相关的生产许可、知识产权情况、人员组成、现有主要设备等情况(注:
除上述领域以外的“其它”领域项目请参照上述领域自行填写)
1、
2、
3、
4、
5、
(二)申报项目产品的市场需求情况和同类产品市场情况(注:
研发服务外包领域项目不需要填写本栏)
(三)申报项目的技术竞争优势(如采用的工艺技术路线的合理性、成熟性,节能减排、设备选型及主要技术指标等)
(四)项目产业化总体指标及年度预期指标。
1、项目产业化总体指标(项目设计生产能力、投产后预计年产值等)
2、年度预期指标(单位:
人民币万元)
年度
产能
产值(收入)
利润
税金
2010
2011
2012
注:
研发服务外包领域项目不需要填写“产能”一栏。
(五)申报项目投资规模、资金来源及分年度投资计划情况
投资规模:
万元
其中:
银行贷款万元
自有资金万元
其他资金万元
年度投资计划
2010年前已发生数万元(在建项目)
2010年万元
1_______________________________________________________________________________________________________________2011年万元
2012年万元
(六)申报项目投资的内部收益率、投资利润率、投资回收期、贷款偿还期等指标的计算和评估情况
(七)申请项目的主要建设内容
(八)申请项目的主要研究内容及创新点
(九)申报项目实施进度计划和重要节点目标
年份
进度计划和节点目标
2010年前已完成内容(在建项目)
2010
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
2011
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
2012
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
(十)项目申请资助经费的使用预算(单位:
人民币万元)
预算内容
申请资助额
填表说明
合计
(十一)附件清单(无特殊说明请提供复印件,复印件上须加盖申请单位公章)
1、企业资质证明:
法人营业执照□,税务登记证□,组织机构代码证□,企业统计年报中的法人单位基本情况(101-1表)□;
2、财务状况证明:
(新成立企业提供成立以后的相关材料)
企业年度审计报告2009□、2008□;
财务报表2009□、2008□;
3、项目建设行政审批证明材料:
环评审批批复件□,建设项目核准/备案文件□,
项目建设设计文件批复件□,建设工程规划许可证□,
施工许可证□。
4、项目投资概算书□;
5、生产许可证明:
新药证书□,GMP证书□,生产批文□,产品注册证□,生产许可证□;
6、资金来源证明:
项目银行贷款承诺书(意向书)□,自有资金证明材料(原件)□;
7、其它有关证明:
奖励证书□,知识产权证明□,合作单位协议书□,研发服务外包合同□,其它:
(十二)承诺申明
我单位保证提供的上述材料真实、可靠、完整,所有复印件与原件内容一致无误。
若有弄虚作假行为,愿意承担相应责任。
法定代表人(授权人):
公章
年月日
(十三)项目所在园区意见
主管领导签字:
公章
年月日
(十四)项目所在区科委意见
主管领导签字:
公章
年月日
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- 上海市 高新技术 产业化 生物医药 产业 转化 项目 申请书
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