已打印问诊技巧及评分标准.docx

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已打印问诊技巧及评分标准

第一项：

组织安排

 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：

引言、问诊主体（主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史）和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数．

  评分标准：

  5分．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容（包括主诉、现病史、过去史等），最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释．

  3分．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确．

  1分．问诊缺乏连贯性和组织性．

  第二项：

时间顺序

   是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。

询问者应问清症状开始的确切时间。

跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。

评分标准：

   5分．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状．

   3分.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序．

   1分．未获得编写症状先后顺序所必要的资料．

  第三项：

过渡语言

   是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。

  过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．

良好的过渡性语言例子有：

（1）过渡到家族史：

“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?

”

（2）过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。

   评分标准：

   5分．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。

”

   3分．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。

”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分，

   1分．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意．

  第四项：

问诊进度

   为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿（如在回顾思索时），有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。

沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．

   反馈中的教学要点是唤起询问者的记忆．总结归纳巳获得的病史将有助于询问者理清思路。

为了节约时间，可以提出些现成的问题，如”你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?

”好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案．

   如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?

”

评分标准：

   5分．关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停顿．必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答．

   3分.问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和／或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断．

   1分.经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和／或常有难堪的停顿，使流畅的交淡中断．

   第五项：

问题类型

   一般问题．常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人象讲—样叙述他的病情．如：

“今天来，有哪里不舒服?

”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。

”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题．

   特殊问题，用于收集一些特定的有关细节．如“扁桃体切除时你几岁?

”你何时开始腹痛的呢?

”“你腹痛有多久了?

””你的疼痛是锐痛还是钝痛?

”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，重点选择性提问是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗?

你的疼痛是锐痛还是钝痛?

”（但开始最好是一般性：

“谈谈你头痛的情况吧”）．

   为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：

开问用“请你告诉我，什么事使你忧虑．”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗?

”

   以下是系列从一般到特殊提问的各种例子．

   询问者：

“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问）

   病人：

“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿（指着痛的地方），在肚脐上方．”

   询问者：

“请告诉我，你痛的情况．”（一般提问）

   病人：

“哦，太糟了．”

   询问者：

“疼痛象什么样?

”（直接提问）

   病人：

“烧灼样．”

   询问者：

“痛在深处还是在表面?

”（直接选择提问）

   病人：

“相当深．”

   询问者：

“痛的部位有变动吗?

”（直接提问）

   病人：

“不”．

   询问者：

“哪些情况使疼痛更厉害了”。

（直接提问）

   开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时．

   例如：

开始时，如不用一般性提问：

“疼痛象什么样?

”，而用不恰当的一系列直接提问。

   询问者：

“是持续痛吗?

”

   病人：

“不是．”

   询问者：

“是刺痛吗?

”

   询问者：

“是钝痛吗?

”

   病人：

“不是。

”

   再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免．

   诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案．这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定（如：

（1）你没有恶心，是吗?

（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?

）

   诘难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用．（如“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?

”“你为什么当时吃那样脏的食物呢?

”）

   连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清．如：

“饭后痛得怎么样?

和饭前不同吗?

是锐痛，还是钝痛?

”，连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?

”。

   评分标准：

   5分．一开始和每一部分开始都用通俗易懂的一般性问题提问，紧接着用更具体直接的问题深入细问，以便病人集中详细说明之，并作出肯定或否定的确切回答．不提复杂或诱导性问题，如“当你头痛时伴有呕吐吗?

下午你发热吗?

”．

   3分．不能用通俗易懂的提问开头，一开始就以具体直接的问题提问，或用一些诱导性、诘难性、连续性提问．

1分.常用诘难性、连续性或诱导性提问，例如：

“你的孩子一直在腹泻，不是吗?

”“你是不、是下午发热?

”．

  第六项：

重复提问

   有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点．但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任．例如：

在现病史中已知一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛，如再问病人有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听．

   结合其它问诊技能，如：

归纳总结，将有助于减少重复提问．在静听与解释等技巧的使用时，也要避免不必要的重复提问．

   评分标准：

   5分．为了阐明或总结偶尔重复提问或追问先前已提供的情况．例如，对大便带血的历史应说明其重要性，要求病人重复仔细描述．

   3分．很少重复提问，但是重复提问并非为了阐明或总结，而是由于遗忘了某些资料．

   1分．因无法记住已收集到的资料，而频繁重复提问．

   第七项：

小结和记录

   每一项结束时进行小结具有以下目的：

   1）唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题；2）让病人知道询问者如何理解他的病史；3）提供机会核实病人所述病情（如：

“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅—对吗?

”）病史核实通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心倾听；4）提供机会澄清所获信息．（如：

我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天?

）

   对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的．

总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史．

总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，（如：

除了每个月有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗?

）详细的主诉和现病史小结可以得3分，主诉、现病史加上1—2其它项目的小结可以得4分；详细的主诉、现病史及其它各个项目的小结才能得满分——5分。

  如果缺少主诉和现病史小结，尽管其它项目有小结，也只能得2分，如果根本没有小结只能得1分．

  评分标准：

  5分．在每一主要项目询问结束时（如现病史、过去史）能总结记录已获得的资料，力求核实和阐明所获得的资料，并确保没有遗漏重要的内容．

 例：

你已经告诉我，你发烧已经一周，伴有右胸痛，近2天来咳嗽时痰中带血，对吗?

  3分．有时在某一项询问结束时，也作总结和记录，但不完全、不彻底．

  1分．对任何所得的资料不总结，不记录．

   第八项，避免医学术语

  术语即外行难懂的专业性用语或隐语，作为与病人交谈的一种技巧，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。

询问者常常因病人能使用1-2个医学术语就误认为他有较高的知识水平，例如：

有的病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎”这个词，但他并不懂“心悸”的含义；可是询问者因病人用了“中耳炎”这个术语，就以为用医学术语提问不成问题．由于病人不愿承认他不懂的问题，术语还可能引起误会。

因此，询问者应对有疑的术语作适当的解释（如“湿性咳嗽——有痰的咳嗽”）。

  评分标准

  5分．不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，适合于病人的文化程度．如果使用术语，必须立即向病人解释．

 例：

“你是否有过咯血，换句话说有没有咳出过血痰?

”

  3分.偶尔使用医学术语，除非病人特殊要求，否则不作解释．

  1分.整个问诊都用医学术语又未作解释．

第九项：

引证核实

为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息．如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量．还要核实其它一些情况，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史．有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称用量和时间。

例如，饮酒史，应问清喝什么酒，喝多少，多长时间，以及喝酒的方式。

  问诊时，如病人用了术语或特殊的诊断，询问者应加以引证核实．

  例1，病人：

“我常有心悸”。

  询问者：

“请你确切地说明一下是怎样的感受”。

  例2，病人：

“我父母都有消化性溃疡。

”

  询问者：

“他们是否经过医生的治疗?

”或“做了什么检查才发现有消化性溃疡?

”或“他们怎样知道得了溃疡病?

”

  按标准如核实了一半项目可以得3分．全部项目都核实了，可以得5分，没有想到则只能得1分．

  评分标准：

  5分．总是从病人的回答中去寻找特殊的、有价值的证据，如病人说：

“我对青霉素过敏。

”则追问“你怎么知道你过敏?

过去你用青霉素时有哪些反应?

”。

对嗜好和药物治疗，应问明数量，时间和程度．

  3分．有时从病人的回答中去寻找特殊的、有价值的证据，但不是始终如一，虽有记录但不完整．如询问者引证了每一条，但并非每一条都很完整，可给4分．

  1分．不能从病人的回答中去寻找特殊的有价值的证据，只满足表面信息，也不作记录。

第十项：

仪表和礼节

  外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其它有关的资料．相反，粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信任感。

  评分标准：

  5分．衣冠整洁并包括头发、手和指甲，文明礼貌，病人感到温暖亲切。

  3分．有时忽略了个人仪表和礼貌。

  1分．不注意个人仪表和礼貌，如未用结束语即迅速离去，视为不礼貌，只能得1分．

第十一顷：

友善的举止

   增进和谐关系的行为就是询问者如何使病人感到舒服的举止。

视线的接触即为其一，也是问诊技能好坏的关键．如同其它许多习俗一样，注视病人要恰当，过多过少都不好，换句话说，询问者既要注视病人，又要避免凝视或直视病人，如同一种审讯．其它非语言交流或体语也一样，适当的时候应微笑或赞许地点头示意．与病人之间不要设置任何障碍，交谈时应采取前倾姿势注意倾听。

另外，当病人谈及他的性生活史时，询问者可用两臂、两腿交叉的姿势，表示能接受和理解他的问题。

同样，询问者有时也可拍拍病人的手臂，但过分又不恰当了．其它重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示（不要与肯定的加强语混淆）以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”，“哦，哼”、“说得更详细些”．也包括病人讲完时附和几句．

   评分标准：

   5分．为安慰病人使用友好的眼神，大方的体语，适当的面部表情，语调和消除障碍物，使病人感到轻松自在，易于交流．同时还可用尾白或附和语促进交流．

   3分.用了一些有助于交流的举止，但不能自始至终，有少数举止不太恰当，如注视病人不够或障碍物未消除．

   1分．未创造条件使病人能安然处之．举止太拘谨或缺乏体浯，或加插一些令人讨厌的举止（如脚不停地拍击地板或用铅笔敲纸），而且不注露注视病人的的眼睛。

 第十二项，赞扬与鼓励

   该项是用以评价询问者如何妥善地运用一些语言行为，促使病人与自己合作，间断地给予旨定和鼓勘，使病人受到鼓舞而积极提供信息．如象以下评论：

“那你一定很困难”、或“那可以理解的．”一些通俗的赞扬语，如“你已经戒烟了?

太好了，那一定用了很大毅力”或者“我很高兴，你能每月做一次乳房自我检查，这对妇女能在家中自己发现乳房包块非常重要”。

这对增进与病人的关系大有帮助．

 评分标准：

 5分.交流中断断续续给一些赞扬性肯定或反馈，如赞扬病人采取有益于身体健康的措施（“你已经戒烟了，真是太好了”）。

赞扬语应该有特殊的内容，对病人的悲伤、痛苦能表示和理解．如“那你一定很困难”，“碰到这样的问题任何人都会生气的”等等．

 3分．既没有过分的赞扬或批评，也没有过多表示同情的言语举止，即使有也是不偏不倚的态度，不能增进交流．

 1分.没有赞扬语，而持否定的态度或公开批评病人（如“我不相信你一天竟然还要抽1包烟”）。

第十三项：

病人的看法

   病人对他所患疾病的看法对有效的诊断和治疗非常重要，病人对病因的信念和关注影响他叙述症状和对诊断的理解．例如，病人认为他因食糖过多导致糖尿病．询问者了解病人所知的有关的知识以便进行教育。

上述病人很可能认为停止食糖就能治愈糖尿病，病人对预后的看法也会影响治疗．如果某人的亲人死于溃疡穿孔，那他一定更加看重消化性溃疡，将其视为一种致命性疾病。

 询问者还应问明主诉以外的其它问题，许多病人可能隐藏了对治疗不利的问题．例如一个有性传染病的病人可以说出他的症状及治疗要求，但很可能隐瞒对引起阳萎的忧虑。

  评分标准：

  5分.能引出病人对疾病的看法，包括对病因的担心和对诊断的理解，特别要启发诱导出隐藏的忧虑。

  例如：

病人：

“我有点胃痛”。

  询问者：

“对此你有什么看法”．

  病人：

“我怕是否得了癌症”。

  询问者：

“你为何认为得癌了”．

  病人：

“因为我母亲一年前死于癌症”．

  3分．仅诱出部分看法，并表示有点关心．

  1分．不问也不关心病人的看法．

第十四项：

关切疾病的影响

  病史及诊断对病人家庭和家庭生活方式有巨大影响．癌症病人即为一明证，由于长期治疗，药物的副作用以及可能降低家庭收入。

必然影响到家庭成员和家庭生活方式．

  询问者应提及某些疾病会影响自我形象．如：

一个乳腺切除术的病人，自我形象会大不相同；一个病人心脏病发作后，应立即改变他的性生活和体力活动。

这些都可能改变病人对自己的看法，询问者应深入探讨这些问题，消除病人的顾虑．

评分标准:

  5分．能询问家庭情况，也淡疾病和治疗对病人本身，家庭成员生活方式和自我形象的影响，并适当探讨其结果．

 例如：

询问者：

“你告诉我你小孩成日啼哭，有谁住在家里?

对他们有无影响?

”

 病人：

“我爱人和母亲都无法睡觉，我爱人已无法工作”．

  3分．意识到疾病和治疗对病人本身、家庭成员生活方式的影响，但不能深入探讨其结果或只能解释对自我形象的部分影响．

  1分．无法讲述疾病和治疗对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响．

第十五项：

关心支持和帮助的来源

  鼓励病人设法寻找资助，包括家庭其它成员、朋友、工作单位等，有无在紧急关头能帮助病人的个人或团体。

此外，询问者还可建议一些病人不知道的社团的帮助。

（包括募捐）．

  评分标准：

  5分．关心病人现有的资助来源和帮助，包括个人、家庭和工作单位以及支持和帮助的可靠性．

  3分．仅了解部分可得到的或不肯定的资助和帮助，或只了解了资助．

  1分．不关心有否资助和帮助．

第十六顷：

关心病人的期望

    询问者应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求（一张处方、一张恢复工作的证明），如以药物治疗和改变生活方式等为目的，就需要保持长期连续的医患关系，这需要询问者与病人共同协商决定．

    在很多情况下，教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的最终目标，询问者应判断病人最感兴趣的，想要知道的信息量及每次应给予的量，从而为他提供适当的信息、指导和（可能的话）提供教育材料．

   评分标准：

   5分.启发病人对医生的确切希望要求，正确判断其最感兴趣最需要解决的问题。

包括协商近期和远期的要求（如“这次看病，你有什么要求？

”）若教育是关键，应根据其兴趣给予适当的教育。

   3分.仅启发出病人的部分期望，尽力了解病人感兴趣的问题，但不彻底．

   1分.未能启发病人讲出他的愿望，也分不清对病人教育的关键．

第十七项：

检查病人的理解程度

   通常被认为不依从的病人其实是因为不理解你的意思．可用巧妙而仔细的方法检查病人的理解程度，询问者可要求病人重复所讲的内容，示范检查方法，或提出一种假设的情况，看病人有否适当的反应，当病人没有直接指导而自行继续治疗时，正确的理解是成功的关键．如药物治疗时，重要的是让病人知道用药的目的、服法以及对机体的作用．同样的如询问者必须与病人讨论某些发现的问题时也应如此．如病人没有完全理解或理解有误，应及时纠正。

 评分标准：

 5分.应用仔细而巧妙的方法有意识地检查病人是否理解，包括诊断、治疗或者措施；检查方式包括：

让病人重复所谈的内容，或提一些问题或让病人来示范检查．

 3分.只泛泛地直接询问病人是否理解所谈的内容，而不用审慎的方式去验证．

 1分.未评定病人的理解程度，也没有及时纠正病人的误解．

第十八项：

承认经验不足

 询问者应明白自己的的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当的医嘱时，应承认自己经验不足．如：

一个内科医生将病人转给专家就因为自己缺乏心血管特殊检查方面的知识。

一旦病人问及到自己不懂的问题时，应予承认并立即设法为病人寻找答案．

  评分标准：

  5分．当无法回答病人的问题或意见时，能承认自己经验不足，并立即积极设法查找答案，

  3分．当无法回答病人的问题或意见时，能承认自己经验不足，但只有偶尔为病人查找答案。

  1分．当无法回答病人的问题或意见时，回避问题或为满足病人欲望捏造答案，从不查找答案。

第十九项，鼓励病人提问

  问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人常有一些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问者特殊提问前不曾想到的新问题．

  询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问和讨论问题．例如：

询问者应对病人说明，如有疑问或者还能提供与现在正在讨论的问题有关的更多信息，就请大胆地谈，通常是在每个要项目交谈结束时进行，问诊末了再重复．

 评分标准：

  5分．鼓励病人对正在讨论的内容提问，并给予病人提出其他问题甚至与本次谈话无关问题的机会，如“我们已谈了许多有关你的情况，你还有什么问题?

或者任何其他问题，你可以随便谈谈”。

这些常在问诊结束时进行．

  3分．给病人提问的机会，但既不鼓励也不阻止，如“你有什么问题?

”

  1分．根本不给病人提问的机会，可能甚至阻止病人提问，如“我们没有时间了”。

如询问者虽未问问题，但病人表示满意，可给2分。

第二十项：

结束语

  问诊结束时，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求，希望和今后计划，如下次的交谈或随访的时间．

   因此，病人离开时，对询问者几自己下一步分别要做的事情，以及下次就诊的时间等心中有数。

 评分标准：

  5分.能明确地讲明今后的计划，包括询问者今后要做的和病人要做的工作，以及预约下次就诊的时间等。

  3分.在会谈结束时，仅向病人讲了一部分计划，如“以后请告诉我你所服用的药名。

”

  1分.在会谈结束时，未告诉别人今后的打算，病人离开时感到无所适从。