病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症.pptx
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病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症.pptx
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,病例汇报,病例
(一),患者冯*,女,22岁,陕西延安因“间断性腹痛六年,再发伴腹泻、发热三月余”入院。
2010年7月右半结肠切除术,2010年6月,唐都医院肠镜诊断结肠克罗恩病?
当地县医院诊断“肠结核”,泼尼松及抗结核治疗,效果不佳。
2010年1月,间断性腹痛,恶心呕吐,术后症状好转,开放饮食。
6年来症状偶有反复,未正规治疗。
病程,2017-02-18第二次类克治疗,症状控制不佳,水样便3-4次/天,午后发热,夜间盗汗,近一月体重下降5kg。
胸CT:
右肺中叶改变,考虑陈旧性病变。
T-spot:
(-),2017-01-23于唐都医院第一次类克治疗,一周后,出现午后发热,热峰39。
2017年1月,腹痛加剧,唐都医院诊断为“CD复发”,收入我科,病程,入院查体,神志清,精神欠佳,双侧颈部淋巴结肿大,以左侧为甚,有轻压痛,活动度差,无红肿破溃。
实验室检查,CRP(2017/02/25):
35.9mg/L;Torch(2017/02/26):
巨细胞病毒IgM(+)T-spot(2017/02/28):
阳性(+),(T)-(N)318.4pg/ml结核菌痰涂片检查:
阴性(-)PPD试验:
阴性(-),器械检查,胸部X线(2017-02-26):
右下肺小片影,陈旧病灶可能。
颈部淋巴结B超(2017-03-01):
右侧颈部见数个低回声团,最大2.7cm*0.9cm,边界清,边缘规则,内见较丰富血流。
左侧见数个低回声团,最大2.7cm*1.0cm。
血液科会诊考虑为淋巴结结核可能性大,暂予试验性抗结核治疗,必要时行淋巴结活检。
淋巴瘤?
淋巴结结核?
诊断,克罗恩病结核感染?
营养不良右半结肠切除术后,诊疗方案,1.肠内营养,同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治疗2.肠道抗炎3.抗结核试验性治疗4.抗病毒、抗感染,体温,CRP,Hb,白蛋白,WBC,目前情况,精神好转,近日未见发热,大便每日两次,成形或糊样,无粘液脓血,无腹痛腹胀。
目前诊疗方案,1.营养支持、肠道抗炎2.抗结核3.抗病毒、抗感染4.补铁、维生素B12、地榆升白片5.好转后暂予出院,择期行粪菌移植治疗,病例
(二):
李*,男,22岁因“反复腹泻血便三年余,咳嗽伴发热20余天”入院。
2016年12月,咳嗽伴发热,39。
2016年9月11月三次类克治疗。
2013年:
溃疡性结肠炎。
先后予常规治疗、FMT,症状反复。
入我院,诊断“肺曲霉菌病”抗真菌治疗。
病程,目前:
病情平稳,病例(三):
谢*,男,19岁因“反复腹痛腹泻半年,加重一月余”入院。
2016年7月予类克治疗。
2016年1月,腹泻伴腹痛。
诊断“克罗恩病”常规治疗。
转至传染病院诊治肺结核。
FMT治疗,复查T-spot(+),(T)-(N)49.9pg/ml,好转出院。
12月26日入我院,T-spot阳性,(T)-(N):
87.8,盗汗,胸片:
考虑继发肺结核。
病程,三个病例的相同点?
类克,英夫利西单抗(infliximab,IFX,商品名类克)人工合成的抗TNF-单克隆抗体,可促进表达TNF-的T淋巴细胞凋亡,从而减少TNF-,拮抗或遏制炎症的发生。
风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(As)、克罗恩病(CD)、银屑病关节炎(PsA)等疾病,类克,共识推荐:
应用于激素及免疫抑制剂治疗无效、激素依赖/不耐受的中重度UC患者及中重度CD患者的诱导缓解及维持治疗。
病情难以控制的高危CD,推荐早期积极治疗,直接给予IFX,利于改善预后。
类克:
有效性,1.JahnsenJetal.ExpertRevGastroenterolHepatol2015;9(suppl1):
45522.GecseKetal.JCrohnsColitis2016;10(suppl1):
S43,类克:
有效性,ParkSHetal.ExpertRevGastroenterolHepatol2015;9(suppl1):
3544,类克,对瘘管型CD维持缓解,促进闭合Sands等通过多中心随机对照研究,纳入282例瘘管型CD患者,使用IFX第54周时,治疗组的瘘管闭合率显著高于安慰剂组(36%对19%)。
SandsBEetal.InfliximabmaintenancetherapyforfistulizingCrohnsdiseaseJ.NEnglJMed,2004,350(9):
876-885,类克,促进CD黏膜愈合Hanauer等分析了IFX对CD黏膜愈合的作用,显示治疗第54周时黏膜愈合率为44%。
HanauerSBetal;MaintenanceinfliximabforCrohnsdisease:
theACCENTrandomisedtrialJ.Lancet,2002,359(9317):
1541-1549,类克,CD接受类克同时使用肠内营养,可提高临床缓解率。
一项mata分析显示,使用IFX联合特定肠内营养治疗CD,临床缓解率为69.4%(109of157),单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%(84of185)。
AndersenVetal.PotentialImpactofDietonTreatmentEffectfromAnti-TNFDrugsinInflammatoryBowelDisease.Nutrients.2017Mar15;9(3).,类克:
安全性,Gecseetal.1.全国范围的前瞻性研究显示,IFX后30周,不良事件发生率17.1%主要包括6.7%输液反应、5.7%感染。
一项纳入291名使用IFX的IBD患者的大型队列研究2表明,IFX后随访一年,患者输液反应发生率为7.5%,感染发生率为6.8%。
1.GecseKBetal.JCrohnsColitis2016;10:
133140.2.KangYSetal.DigDisSci2015;60:
951956,类克禁忌症,1.感染:
活动性感染;慢性感染,近期有严重感染或机会性感染病史。
其中,在我国要特别注意结核分枝杆菌感染(包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染)和乙型肝炎病毒感染。
2.恶性肿瘤(包括现症和既往史)3.充血性心力衰竭4.神经系统脱髓鞘病变,禁忌症,5.对鼠源蛋白成分过敏6.妊娠期7.近七个月内接受过活疫苗接种8.肠腔CD合并纤维狭窄性梗阻,且不伴有炎性反应活动证据(如CRP升高),常见不良反应,输液反应;(3%-10%)迟发型变态反应(1%-2%)出现自身抗体(15%-40%)及药物性红斑狼疮(1%)感染(36%)恶性肿瘤或淋巴瘤(长期使用IFX是否会增加发生风险,目前尚存争议);其他不良反应,如肝肾功能损害、白细胞减少等。
感染,机会性感染可涉及全身几乎所有器官感染微生物包括:
病毒、细菌、真菌、寄生虫等研究显示:
发生在IFX治疗中的感染,更多见于同时使用糖皮质激素者,结核分枝杆菌,1.动物试验表明:
TNF-a可促进肉芽肿生成,限制结核杆菌(及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌)生长。
2.IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活。
3.应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。
4.用药期间定期监测。
QiangWangetal.Experimentalandtherapeutic12:
1693-1704,2016,乙型肝炎病毒,应用IFX前应常规检查血清HBV标志物及肝功能,并对HBsAg阳性者定量检测HBV-DNA,予抗病毒治疗。
总结,IFX在炎症性疾病的治疗中疗效和耐受性较好,但也可引起多系统的短期、长期的不良反应。
在应用时,应重视详细的病史采集,注意患者教育,关注输液过程中及其后各系统不良反应的监测,并对可能发生的不良反应做出迅速有效的干预处理。
谢谢!
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