产科顺产表格化病历实用模板.docx
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产科顺产表格化病历实用模板
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
姓名:
入院日期:
年月日午时分
病历:
全身检查:
年龄:
岁职业:
建卡:
是否
体温:
脉搏:
血压:
呼吸:
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育:
营养:
好,中,差
孕次:
末次月经:
身高:
cm体重:
Kg
产次:
预产期:
查体合作:
是否
月经周期:
天/天
表情:
安静忧虑烦躁痛苦
皮肤:
淋巴结:
入院主诉:
头部:
巩膜:
颈部:
气管甲状腺颈静脉怒张
胸:
乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺:
腹肝脾
肾:
脊柱:
肛门:
会阴:
四肢:
腱反射
浮肿:
无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高:
cm腹围:
cm胎心:
次/分
胎位:
胎儿估重:
g
接收产前宣传教育:
有无
先露:
固定半定浮
既往孕产史:
人流(药流)次引产次
骨盆形态:
正常不正常
早产次足月产次
骨盆外测量:
ISICECTO
现有子女;男人,女人
肛查:
末次生产日期:
年月日
宫缩:
特殊妊娠分娩史:
见下
胎膜:
破裂未破
羊水:
清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未见
入院诊断:
既往史:
诊疗计划:
签名:
二、住院待产检查记录
姓名:
住院号:
年龄:
床号:
日期
时间
血压(mmHg)
水肿
尿蛋白
宫底(cm)
胎位
胎心(次/分)
先露
高低
备注
签名
三、缩宫素引产记录
姓名:
住院号:
年龄:
床号:
诊断:
年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫口(cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量(滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
缩宫素引产记录(续页)
姓名:
住院号:
年龄:
床号:
诊断:
年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫口(cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量(滴度/分或ml/h)
强度
持续时间
间歇时间
四、待产记录
姓名:
住院号:
床号:
年龄:
岁妊娠次数:
经产次数:
血型:
ABO:
RH:
感染性标志物:
HBV:
HIV:
TP:
HEV:
HCV:
核实孕周:
并发症:
临产后评估记录
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏(次/分)
胎心(次/分)
胎儿大小(g)
宫缩
胎位
胎膜
肛查
阴查
宫颈容受度(%)
宫口cm
先露高低
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
临产时间:
胎膜破裂时间:
入院处理:
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏(次/分)
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度(%)
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录(续页)姓名:
住院号:
床号:
床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏(次/分)
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度(%)
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
姓名:
住院号:
年龄:
岁床号:
产程开始:
年月日时分
胎膜破裂:
自然人工月日时分
羊水:
色清黄染Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°量:
ml
宫口开全:
年月日时分
胎儿娩出
自然胎吸产钳
臀助产臀牵引
胎儿娩出:
年月日时分
胎盘娩出:
年月日时分
胎盘胎膜
胎盘:
自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜:
完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:
(中央侧方边缘羊膜)长度cm
缠绕:
无有(颈体肢)周
真结:
无有假结:
无有脱垂:
无有
会阴裂伤:
无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开:
侧切正中缝合:
内针外针麻醉:
会阴阻滞麻醉局部麻醉
宫颈:
无有:
裂伤长cm部位点缝合:
连续间断针
产后出血:
产时出血量ml产后1小时ml产后2小时ml产后2小时总量ml
血压:
胎盘娩出后mmHg产后1小时mmHg产后2小时mmHg
新生儿
性别:
男女体重:
g身长:
cm畸形:
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
012
012
012
012
012
五分钟
012
012
012
012
012
十分钟
012
012
012
012
012
早吸吮:
是否皮肤接触:
是否
头部塑形:
无有产瘤:
无有:
大小cm部位
新生儿复苏措施:
擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压
药物:
产时用药:
产后用药:
特殊情况记录:
医生审核:
接生者:
缝合者:
巡回者:
六、产后记录
姓名:
住院号:
年龄:
岁床号:
床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注:
乳量:
++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
住院号
姓名
年龄
岁
入院日期
住院天数
天
出院日期
入院情况
孕周
血压
(mmHg)
宫缩
宫高
胎位
胎心次/分
先露
宫口(cm)
胎膜
骨盆
Hb
(g/L)
WBC
尿蛋白
入院诊断
住院经过
引产方式:
临产时间:
分娩时间:
分娩方式:
自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引
麻醉:
出血量ml
胎方位
新生儿情况
体重(Kg)
Apgar评分
性别
男女
胎盘娩出:
胎盘:
自然人工剥离完整不完整植入残留
胎膜:
完整不完整
清宫:
是否
会阴
撕裂无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开:
侧切正中
缝合
否针
住院特殊情况
产妇情况:
婴儿情况:
出院情况
产后天数
体温(C°)
血压(mmHg)
宫底
恶露
伤口愈合
乳房
乳量
Hb
新生儿结局
出院诊断
出院医嘱
产后随诊日期:
母乳喂养宣教:
计划生育宣教:
处方:
特殊告知:
病历审核者:
病历记录者:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 产科 顺产 表格 病历 实用 模板
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