爱婴医院复工作流程细则及释义产儿科组.docx
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爱婴医院复工作流程细则及释义产儿科组
附件1、爱婴医院复核流程
附件2:
爱婴医院复核标准评分细则
标准
具体指标
内容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定,并及时传达到全体医护人员。
(20分)
有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。
(10分)
将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系,纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。
(4分)
产儿
科科
组组
查阅产科、儿科医疗质量管理指标;查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标;查阅产科、儿科病程和护理记录。
纳入医疗质量管理体系:
2分,剖宫产率纳入产科1分,纯母乳喂养率纳入产科和儿科,各0.5分。
纳入岗位责任目标体系:
2分,产科医、护各0.5,儿科医、护各0.5。
特殊需求婴儿的母乳代用品(如:
早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等)不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度:
完成管理和目标体系的给分,不完成的按比例扣分。
二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。
(10分)
80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。
(4分)
1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。
(2分)
2、母乳代用品销售管理办法。
(1分)
3、促进母乳喂养成功的十项措施。
(1分)
儿
科
组
抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。
问卷和技能考核:
从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人(产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人,共10人。
每人完成1份医生(护士)问卷和1项技能考核。
超过2人成绩不足8分,-4分。
医护人员考核方法:
由医院提供产、儿科全体医护人员名单,随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名,共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分,扣4分。
三、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。
(10分)
促进自然分娩,近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。
(8分)
1、做好宣教,促进自然分娩,降低非医学需要剖宫产。
(6分)
产科组
*(反向诱导询问高危孕产妇,判断是否宣教)
查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。
(1)宣教:
2分,询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。
1人未接受,-2分。
(2)非医学指征剖宫产:
2分。
从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历,任1份非必须剖宫产,不得分。
(3)剖宫产率趋势:
2分,查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,近3年内不呈上升趋势,可得分。
自然分娩宣教:
询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教,每1人未接受-1分。
非医学指征剖宫产:
要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本,从中抽取近一年的3份病历,核查剖宫产指征,任1份不合格-2分。
剖宫产率趋势:
2分。
查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,参考院长汇报和医院年报,3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势,即得分。
标准
具体指标
内容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。
(10分)
促进自然分娩,近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。
(8分)
2、制订降低剖宫产制度和措施。
(2分)
产科组
查看相关文件,询问医护人员和产妇制度落实情况。
(1)宣教:
2分,询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。
1人未接受,-2分。
(2)非医学指征剖宫产:
2分。
从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历,任1份非必须剖宫产,不得分。
(3)剖宫产率趋势:
2分,查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,近3年内不呈上升趋势,可得分。
降低剖宫产制度和措施:
(1)查阅制度,1分。
(2)询问产科病房医护各1名:
1分,1人不清楚相应制度和措施,不得分。
五、鼓励按需哺乳。
(3分)
新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制,每天有效吸吮次数应不少于8次(包括夜间哺乳)。
(3分)
产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义,使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。
(2分)
(1)只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿;
(2)喂奶间隔时间和持续时间没有限制。
产科组
询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法;询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。
*(问产妇你知道孩子饥饿的表现吗?
)
询问5名医护人员(1分):
按需哺乳重要性和方法,-1分/人,扣完为止。
询问5名产妇(1分):
新生儿饥饿的征象,-1分/人,扣完为止。
(1)询问5名医护人员:
按需哺乳的重要性和方法。
(2)询问5名产妇:
新生儿饥饿的征象。
(3)询问2名产科剖宫产母亲:
喂奶时间、间隔、夜间喂奶,新生儿饥饿征象,母乳喂养指导等。
六、除母乳外,禁止给新生儿吃任何食物或饮料,除非有医学指征。
(10分)
除有医学指征的新生儿外,80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。
(10分)
有医学指征的新生儿,需要添加配方奶时,应遵循医嘱。
在医疗文书中要记录医学指征,以及使用配方奶的数量和次数。
(2分)
儿科组
检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。
*(无新生儿科的看产科病房)
新生儿科/NICU查3份病例,医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份,扣完为止。
没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。
医学指征新生儿加奶:
在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。
没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。
配奶:
“现配现用”针对产科而言,新生儿科不做要求。
标准
具体指标
内容
分组
检查方法
评分标准
标准释义
七、实行24小时母婴同室。
(10分)
除有医学指征的母婴分离外,产妇和新生儿应24小时在一起,每天分离的时间不超过1小时。
(10分)
母婴分离要有医学指征。
(1分)
儿科组
查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录。
新生儿科/NICU、产科病房:
母婴分离病例各2份,分离指征不符合要求或没有记录为不合格,-0.5分/科。
母婴分离指征医疗文书:
新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例,母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。
产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。
(5分)
产科组
询问产科医护人员是否接受过相关培训,查阅培训记录。
培训记录3分:
有无1分,内容2分。
询问产科病房医护各1人,是否接受过培训,1分/人。
附件3、爱婴医院复核评分标准释义
第一条
(一)
职责分工明确:
强调各科室都参与到爱婴工作中,并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处(科)、护理部、产科、儿科/新生儿科,任一科室职责不明确的,不得分。
查阅相关文件:
指上次爱婴医院评估/复核以来,到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员:
领导小组成员中业务院长、医务处(科)、护理部、产科、儿科/新生儿科,缺少任何一个,该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部,缺少任何一个,该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条
(二)
关于展示内容:
(1)公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者,一票否决。
(2)医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品,吸奶器不得配有奶嘴。
(3)特殊需求婴儿的母乳代用品(如:
早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等)不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度:
完成管理和目标体系的给分,不完成的按比例扣分。
第二条
(一)
1、2、3:
查阅2014年培训资料,从文件中能证明相关内容的得分,不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况:
在本条
(二)中进行考核,此处不赋分。
“利用岗前教育,对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训,其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”
第二条
(二)
医护人员考核方法:
由医院提供产、儿科全体医护人员名单,随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名,共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分,扣4分。
第三条
(一)
母乳喂养知识宣教情况:
1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人,产科病房医生1人、护士1人,孕妇学校负责人1人,了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。
2、对责任护士和助产士(各1人)考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能,每人1项。
3、孕妇学校必要设施设备包括:
投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。
培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容,是否公布于众。
第三条
(二)
现场询问:
产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。
询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点,根据答案酌情给分。
第四条
(一)
早接触、早开奶情况:
现场随机询问5名产妇(含剖宫产2名),1人未进行皮肤接触,或1小时后接触,或为持续30分钟,不得分。
留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人,扣完为止。
病例查阅:
5份病例,无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求,不得分。
第四条
(二)
自然分娩宣教:
询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教,每1人未接受-1分。
非医学指征剖宫产:
要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本,从中抽取近一年的3份病历,核查剖宫产指征,任1份不合格-2分。
剖宫产率趋势:
2分。
查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,参考院长汇报和医院年报,3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势,即得分。
降低剖宫产制度和措施:
(1)查阅制度,1分。
(2)询问产科病房医护各1名:
1分,1人不清楚相应制度和措施,不得分。
第五条
指导哺乳:
对5名医护人员进行现场考核,每人1题。
其中产、儿科门诊医生各1人,产、儿科病房护士各1人,助产士1人;有儿童保健科的,增加儿童保健科医护人员各1名。
对产妇哺乳知识宣教情况,三
(二)1.中已查,此项不赋分值。
重点检查产妇的哺乳技能。
第六条
(一)
医学指征新生儿加奶:
在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。
没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。
配奶:
“现配现用”针对产科而言,新生儿科不做要求。
奶粉购买:
(1)医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助,一票否决。
新生儿科不在“一票否决”范围内。
(2)此条着眼“购买,不得接受馈赠和赞助”,财务制度允许的情况下,尽量从零售渠道购买。
必要时可采用“政府或医院统一招标”,但须提供相关购买单据,避免公司间压低价格等恶意竞争。
(3)新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等,不在“一票否决”范围内。
第七条
(一)
母婴分离指征医疗文书:
新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例,母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。
第八条
(一)
(1)询问5名医护人员:
按需哺乳的重要性和方法。
(2)询问5名产妇:
新生儿饥饿的征象。
(3)询问2名产科剖宫产母亲:
喂奶时间、间隔、夜间喂奶,新生儿饥饿征象,母乳喂养指导等。
第九条
(一)
询问5名产妇(剖宫产2名),不能说出1-2点代用品危害,或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的,每人-0.5分,扣完为止。
对于乳头条件不好的案例,了解鼓励和解决困难的情况,酌情给分。
没有乳头条件不好的产妇,不扣分。
第十条
(一)
“帮助社区建立母乳喂养支持组织,并开展人员培训。
”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系,为其进行母乳喂养的人员培训。
各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动,可包含在内。
信息传递方法:
是否有传播手段,并通过相关记录了解途径可行。
如:
北京采用母子保健手册,由家长自行传递,这种情况下,可在病房检查10份孕产妇保健手册,看个人信息(特别是住址)是否填全。
母乳喂养咨询门诊(室):
了解其门诊时间、接诊人员的知识水平,并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。
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- 爱婴 医院 复工 流程 细则 释义 儿科