输血前评估输血后评价管理程序_精品文档.doc

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输血前评估输血后评价管理程序

（一）目的

为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者，依据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本程序。

（二）适用范围

适用于医疗机构临床医师在输血治疗前对患者的评估。

（三）职责

1、临床医师

（1）对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。

（2）每一位患者在输血情况进行详细记录，对临床输血后效果进行评价。

（3）合理、科学、安全用血。

2、临床输血管理委员会

（1）对临床医师输血前评估和输血后评价，进行监督检查及培训。

3、输血科

（1）配合临床输血管理委员和临床医师进行输血前评估和输血后评价。

（2）指导临床合理、科学、安全用血。

（四）输血前评估管理程序

评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。

血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）值最客观，但不是决定输血的最好指标。

贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。

1、在决定输血之前临床医师应问自己下列10个问题

（1）输血的目的是什么?

（2）能否减少出血以降低患者的输血需求?

（3）是否应先给予其他治疗?

（4）该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征?

（5）输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何?

（6）给该患者输血是否利大于弊?

（7）当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施?

（8）是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理?

（9）是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单?

（10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血?

2、输血评估项目及内容见表1

表1输血评估项目及内容

评估项目

评估内容

失血

外出血

内出血——非创伤性：

如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂等

内出血——创伤性：

如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血等

溶血

疟疾、败血症、D1C等

心肺情况和组织供氧

脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等

贫血的评估

临床：

舌、手掌、眼、指甲等

实验室：

Hb或Hct

患者对失血和（或）贫血的耐受力

年龄;其他临床疾病：

如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等

预期需要输血

是否预期作外科手术或麻醉出血是否继续、停止或再发生溶血是否正在继续发生

3、输血目的输血的目的有两个：

一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。

除此以外均为不合理输血。

4、输血指征应根据《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南”的要求严格掌握输血指征。

（1）红细胞（>14岁的成人标准）

1）内科：

a、Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性贫血患者

b、Hb<70g/L或Hct<0.22，急性贫血患者

c、Hb70~100g/L，伴有：

心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70岁高龄），代谢率增高（高热、严重感染），严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血，遗传性血液病患儿在其生长发育期，因其他疾病需要手术者或待产孕妇

2）外科：

a、Hb<70g/L或Hct<0.22，扩容后病情稳定

b、Hb70~80g/L，择期手术前输血

c、Hb70~100g/L，伴有：

急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），伤口创面伴持续性出血，DIC，心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>65岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、严重感染）

3）急性失血：

a、失血量<20%血容量，血红蛋白（Hb）>100g/L者或红细胞压积（HCT）>0.30者原则上不输血，但应输注晶体液补充血容量。

b、失血量>20%血容量，HCT<0.30或Hb<100g/L者，或需大量输血（24小时内输血量超过总血容量）时可按下列方法输血：

先输晶体液或并用胶体液以补充血容量，再输红细胞提高血液的携氧能力。

红细胞适用于血容量已被纠正的贫血病人。

胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。

失血量过大，仍有进行性出血，频临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。

全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的病人。

而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的病人。

临床适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的指征。

4）不合理应用：

a、急性失血患者补液扩容前就输红细胞。

b、Hb>100s／L输注红细胞

c、失血量<20％自身血容量输注红细胞；

d、慢性贫血病因未查明，Hb>60g／L无明显贫血症状输注红细胞。

5）特别说明：

a、怀疑患者血液浓缩导致血常规结果Hb假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容，然后再检测血常规。

b、输血前血常规：

最接近输血决定时间的血常规报告。

c、输血后血常规：

首选第48小时；次选第24或72小时。

d、逆推指征：

输血前未做血常规，根据输血后血常规的指标扣除，每输2U红细胞=Hb-10g/L或Hct-0.03；

e、活动性出血的多次输血：

至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：

f、关于检测误差，判定标准可放宽10%

（2）冰冻血浆

1）单个凝血因子缺乏的补充：

只是适用于无相应浓缩剂的单个凝血因子缺乏的病人；

2）口服抗凝剂（香豆类药物）过量引起的出血；；

3）严重肝病获得性凝血功能障碍；

4）大量输血伴发的凝血功能障碍；

5）抗凝血酶III（ATIII）缺乏：

见于口服避孕药、肝脏病、DIC、外伤及大手术所致的获得性ATIII缺乏；

6）血栓性血小板减少性紫癜；

7）血浆置换。

8）紧急对抗华法林的抗凝血作用

9）特别说明：

非血浆输注适应征：

a、烧伤外科早期（＜24h＝复苏扩容）；

b、血液稀释，但出血量＜70%血容量；

c、心外术后抗凝治疗期PT或APTT显著延长或INR＜5，但无出血症状；

d、低体重早产儿PT或APTT显著延长，但无出血症状。

e、血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血再构成（红细胞悬液+血浆）均为不合理输血；

10）不合理应用：

a、用于补充血容量；

b、与红细胞搭配输注；

c、用于补充营养；

d、用于促进伤口愈合。

（3）血小板

1）内科：

a、血小板计数＞50×109/L，不输血小板

b、血小板计数（10~50）×109/L，伴有出血或预防出血，可输血小板

c、血小板计数＜5×109/L，应立即输血小板

2）外科：

a、血小板计数＞100×109/L，可以不输

b、血小板计数＜50×109/L，应考虑输

c、血小板计数是（50~100）×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定

d、如术中出现不可控制渗血，不受限制

3）不合理应用：

a、血小板数>100X109／L输注血小板；

b、血小板数在（50—100）X109／L无明显出血输注血小板。

4）特别说明：

a、每输注1U机采血小板，血小板理论上提升26×109/L；

b、输注后血小板计数为输注后一小时测定值。

CCI>10者为输注有效；CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积（M2）/输入血小板总数（1011）

c、活动性出血的多次输血：

至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：

d、关于检测误差，判定标准可放宽10%。

（4）冷沉淀

1）内科：

a、治疗儿童及成人轻型甲型血友病；

b、治疗血管性血友病；

c、治疗纤维蛋白原缺乏症。

2）外科：

a、补充纤维蛋白原；

b、与新鲜冰冻血浆及血小板配合应用纠正凝血功能障碍。

3）不合理应用：

纤维蛋白原>0．8g／L，无出血表现输注冷沉淀。

4）特别说明：

a、每输注1U冷沉淀≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等；

b、活动性出血的多次输血：

至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理。

c、关于检测误差，判定标准可放宽10%。

（5）儿科调查参考标准（红细胞）

1）儿科（＜4个月）

a、出生24小时：

Hb＜120g/L；Hct＜0.36

b、一周内：

累计失血达血容量10%

c、急性失血：

血容量的10%

d、NICU：

Hb＜120g/L

e、慢性低氧血症：

Hb＜110g/L

f、迟发性贫血：

Hb＜70g/L

2）儿科（＞4个月）

a、急性失血低血容量，对其他治疗无反应

b、围手术期贫血急症手术；手术期间失血量≥总失血量15%

c、围手术期贫血，药物治疗难以纠正

d、Hct＜24%：

放化疗期间

e、慢性原发性或获得性系统性贫血

f、Hct＜40%：

重症肺炎、体外循环膜肺

g、Hb＞100g/L：

遗传性血红蛋白病的高量输血

（五）输血后评价管理程序

对临床输血效果进行评估要依靠完整在病历资料，需对每一位患者在输血情况进行详细记录。

1、全血输注的疗效判断

主要观察输注全血后贫血和血容量改善的临床表现，对比输血前、后的血红蛋白（Hb）浓度和红细胞计数的变化。

一般情况下，成年患者输注1单位（200ml）全血约升高Hb5g／L。

由于每袋全血制品的实际Hb含量存在偏差，以及患者个体情况差异等因素影响，输血后患者Hb实际能

升高水平难以估计，上述数据仅供参考。

2、红细胞输注的疗效评价

临床成分输血，红细胞输注的目的是利用Hb携氧。

贫血，组织供氧不足、血液氧离率、混合静脉血氧分压（SvO2）、混合静脉血氧饱和度（PvO2），Hb浓度及红细胞计数是判断是否需要输注红细胞的重要参考指标。

其中Hb检验方法简单快捷，所以Hb升高多少是评价红细胞输注效果的常用指标。

这也是本次调查中建议输后以Hb升高值评价红细胞输注效果为标准的主要原因。

按照《临床输血技术规范》输血指南部分”输注目标剂量的红细胞后，应进行血常规检验，观察Hb提升多少，是否达到目标值，症状改善情况，有无不良反应，判断是否为有效输注。

根据检验结果和症状改善情况还可决定是否继续输注。

对于血容量正常的成年贫血患者，输注2U红细胞大约可以提高Hb10g／L或红细胞比容0.03，

达不到此标准为效果不佳或输注无效。

有时因血清学方法手段造成不规则抗体漏检、机体的一些非医学免疫因素如脾肿大、发热等造成Hb升高不明显，甚至不升反而下降。

临床医师及时进行评价分析，查找原因，重新制定了科学的输血方案，而不是采取增加输注量和输注次数，易导致患者红细胞输注不佳的情况更加恶化，既增加了患者的治疗费用，又浪费了血液资源，还有可能延误治疗时机.

经输红细胞后，患者的临床症状改善即为有效。

因为输注红细胞主要目的都是为了消除或减轻贫血的临床症状（指心肺功能正常的贫血患者所出现的心慌、气短、出虚汗、心率快等）

（1）国家以200ml全血分离制备的各种血液成分定义为1单位，并在血液标签上标示为1U。

（2）输注红细胞制剂主要是提高患者Hb浓度，改善贫血症状。

具体指标参考全血疗效判断。

3、血小板输注的疗效判断

主要是依据血小板计数和皮肤瘀点、瘀斑等症状进行输注，输注指征掌握得普遍恰当。

输注后评价，应该检测输注后10min、60min或18～24h的绝对血小板计数增加值（API）、校正血小板计数增加值（CCl）、回收率（PPR）来评价血小板输注效果。

血小板功能测定也可作为参考指标。

此外，还可用血小板输注后计数血小板降低的程度和血