论HE学颌学在口腔医学中的核心地位及口腔医师在诊疗中必须遵循的原则全文.docx
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论HE学颌学在口腔医学中的核心地位及口腔医师在诊疗中必须遵循的原则全文
论HE学、颌学在口腔医学中的核心地位及口腔医师在诊疗中必须遵循的原则(全文)
摘要
本文从三方面论述HE学、颌学和颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)在口腔医学中的重要地位以及对口腔医师的重要性。
第一,牙医学和口腔医学的发展史表明,最早正是HE学和颌学的创建将仅为技艺活的牙匠转型为一个独立的专业和学科;第二,从HE、颌和TMJ进化的演变过程论述HE、颌和TMJ是现代人类之所以称为万物之灵的独特性及其在人体结构中的唯一性;第三,牙、口腔器官不仅具有咀嚼和消化功能,还具有更复杂的社会功能。
因此,用口颌系统表述更有整体观念,也更有利于诊治咬合病和颞下颌关节紊乱病。
本文用5个常见的医疗和医患问题说明HE学、颌学和TMJ学的重要性,指出HE学、颌学和TMJ学是全科及各亚专业口腔医师都必须熟练掌握的基本理论和处置技能。
现今一些年轻口腔医师甚至不少高年资口腔医师对HE学(oclussion)、颌学(gnathology)和颌HE学(gnathologyandoclussion)仍不甚了解。
错HE畸形患者矫正后可以呈现出一副整齐的牙齿,牙列缺失种植修复后义齿可以比天然牙还漂亮,牙颌面畸形经过正颌外科手术后可以旧貌换新颜,但表面上看起来的完美治疗并不代表没有问题:
有的患者复诊时申诉咀嚼时牙齿不适且疼痛,调HE后疼痛加重,甚至越调越重,不咀嚼时面颊部也感到疼痛,晨起时自觉下颌骨有浮动感;有的患者感觉舌头位置异常,进而身心疲惫,坐立不安;有的患者明确指出有些牙“太高”,要求磨低,调HE后又很快再次就诊要求磨低其他感觉“太高”的牙,如此反复甚至产生咬合幻觉,最终导致医患问题。
因此,笔者认为很有必要再一次谈HE学、颌学和颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)学在口腔医学中的地位及其重要性,为口腔医师在临床诊疗中应明晰的HE学和颌学原则提供参考。
一、HE学的创建是牙匠技艺转型为牙医学专业的重要标志
牙医学史表明,早在公元前2000年,古埃及法老墓中发现一位称为Hesi-Re的专门治牙病的牙匠——chiefoftoothee。
在相当长的历史时期中,牙匠属于手艺活,归类于铁匠、钟表匠、木匠、雕刻匠等行业,并不属于医师行列。
犹如外科在相当长的历史时期也不属于医师行列,不能称为doctor或physician,只能称为surgeon。
Surgeon一词来自拉丁文chirurgia(手术),拉丁文又来自希腊语chiru(手)和ergon(工作)两个词的组合,即干手工活的,甚至还称过cuter,即刀子手。
16世纪,被后人称为“人体解剖学之父”的比利时人安德烈·维萨里(AndreasVesalius,1514—1564年)于1543年完成了划时代的伟大著作《人体的构造》,标志着现代医学的起始。
此后,英国的威廉·哈维(WilliamHarvey,1578—1657年)于1628年出版了《动物心血运动的解剖研究》,发现人体血液循环机制,奠定了人体的生理学基础。
从此,西方医学300年来蒸蒸日上,硕果累累、奇迹频现,成为近现代世界医学主流。
正如外科是由维萨里将人体解剖学引进西方医学一样,18世纪英国外科医师约翰·亨特(JohnHunter1728—1793)被后人称为“现代外科之父”,于1771年出版了第一本牙体解剖学——《人类牙齿的自然史》,牙科的牙匠技艺开始转型向牙医学专业发展。
Ferrein和Gariot分别于1748、1850年发表了研究下颌运动和HE的文章,文中已使用oclussion一词;1885年Bonwill测量了几千个颅骨和活体头颅,发现两侧髁突间的连线与髁突到下切牙的连线呈等腰三角形。
这意味着将自然科学的测量学和几何学引入牙科。
与此同时,德国解剖学家Spee发现下颌施佩曲线(curveofSpee),而下颌骨沿颅骨关节窝与施佩曲线一致作前伸的滑动运动,这标志着颌学的开始。
HE学与颌学几乎同时起步。
1840年Ever发明简单HE架并获得专利,与HE学、颌学的创立也几乎同步。
1896年Walker进一步设计复制下颌运动和HE关系的复杂HE架。
HE架的发明对HE学、颌学的创建和发展具有里程碑意义。
19世纪末至20世纪初,上、下颌牙列的纵HE曲线和横HE曲线,以及HE球面学说和平衡HE的发现,使得HE学的重要理论和概念相继形成。
在临床上应用这些理论提高了全口义齿的稳定性和咀嚼效率以及患者使用时的舒适度。
1885年Bonwill提出髁间轴(inter-condyleaxis),1908年Bennet提出关节铰链轴形成TMJ铰链运动(转动方式)并发现了关节盘,人们由此认识到TMJ上腔的运动方式除转动外还有滑动运动。
颌学从此逐渐形成。
20世纪中叶,美国加州大学洛杉矶分校的牙科学院成立颌HE科。
1939年McCollum成立颌学会。
1966年Ramfjord和Ash合著的Oclussion出版,标志着HE学的成熟并成为一门独立的学科[1, 2, 3]。
综上所述,牙医学从牙科技艺发展为一个独立的专业和学科,是牙科引进了自然科学(测量学、几何学、物理学、数学等)和医学(人体解剖学、生理学、细菌学等)的成果,建立了有别于其他学科和专业的知识、概念、理论和技术体系。
所以,HE学、颌学、颌HE学以及TMJ学在牙医学和口腔医学中处于重要的核心地位,每一位口腔医师都应该熟练掌握,否则将退回到牙匠技艺人员。
二、人类TMJ的形成是直立人进化的终极标志
低等动物没有颌骨,也不具备TMJ。
脊椎动物出现了颌骨,随着陆生脊椎动物由低级向高级进化,从爬行类到哺乳类,最终形成TMJ。
在人类TMJ漫长的演化过程中,有3个具有里程碑意义的突破点:
①上颌骨与颅骨发生骨性连接使关节可负重;②下颌骨直接与颅骨相连使下颌骨可作稳定运动;③牙齿HE面具有最大接触面积。
以上3点使口腔器官从具有捕杀和捕食功能,进化为具有咀嚼功能的咀嚼器官。
TMJ形成早期几乎与HE平面平齐,此后逐渐演化到TMJ位置明显高于HE平面,形成下颌支。
至此TMJ增大,滑动运动幅度也增大,关节解剖结构复杂化,运动功能精细化。
人类的TMJ虽属于小关节,但其两侧关节囊内外韧带多达24条。
人类没有一侧关节可单独运动而另一侧不参与的下颌运动,两侧关节作为一个整体产生功能运动,为强调其联动性又称颅下颌关节。
关节盘将关节分为上下两部分。
由关节盘和髁突组成盘-颌关节在关节下腔又称铰链关节,可作转动运动;由关节盘和颞骨组成的盘-颞关节在关节上腔又称滑动关节,可作滑动运动。
因此,TMJ是由铰链关节和滑动关节组成的复合关节。
在进行咀嚼运动时,两侧TMJ和HE、咬合三者协同运转,故可将HE和关节视作一个功能整体,称为HE颌关节或牙-颞下颌关节。
换言之,可将HE视为一种特殊的关节,是TMJ的延伸;而TMJ也可视为一种特殊的HE,即牙列的延伸。
有的动物只能作开闭口运动,只有一个运动轴,或仅能前伸或侧方运动。
而人类在下颌运动中具有多个运动轴心,而且是瞬间变换的多维度运动轴进行的复杂运动。
TMJ是人类乃至灵长类中最复杂和独特的关节[4]。
综上所述,人类早期的口腔器官在漫长的进化过程中演变为真正的咀嚼器官。
一方面,人类从使用工具到制造简单工具,再到制造复杂工具,口腔器官的防卫、捕杀、捕食功能需要越来越小;火的使用使食物由生变熟,由粗变细,咀嚼功能相应减弱,以致当代人类咀嚼器官开始逐渐退化。
而另一方面,人类的定居农耕生活、食物来源逐渐丰富,如何使人群生存繁衍和发展,人类在使用咀嚼器官时为适应需求进化出两个独特的功能:
①具有复杂的思维和智慧,在人与人交流、沟通、互动中需要使用复杂的言语表达,包括音调、音质、音强及语速等瞬间变换;②在具有丰富情感和精神文化的活动中,需要面部复杂且瞬间变换的表情表达。
TMJ作为咀嚼器官,在体量上逐渐退化、弱化、弱小,在功能上TMJ和口腔器官进化得更为复杂、精细和灵巧。
TMJ的形成是人类从直立人进化到现代人的终极标志。
牙周膜的形成是进化的产物。
从人体解剖学关节分类的观点,牙周膜应称牙周韧带。
牙齿也可以视为一类异化了的关节(牙槽关节),属于嵌合或钉状关节。
嵌合的是钉(牙根)和钉对应的窝称槽(牙槽窝)连结[5]。
所以牙齿是通过牙周韧带(不应称膜)和牙槽窝连结。
按人体关节运动类型牙槽关节属于微动关节:
①每颗牙均为一个微动关节;②上颌牙列形成的凸弧形曲线,下颌牙列形成凹弧形曲线,在咀嚼运动中上下牙列咬合,前伸、侧方的多维活动,也可视为一种变异关节——即HE学;③一侧TMJ由铰链关节和滑动关节组成,作为一个功能整体,TMJ是既有转动又有滑动,多个瞬间运动轴的左右联动关节——颌学;④HE和TMJ虽然是分离的,但从功能上看它们又是一个整体,可称HE-颌关节。
以上所述的所有解剖形态均为弧形和曲线,而所有HE、颌关节的运动也均为弧形和曲线。
在咀嚼运动中,在慷慨激昂的演讲中,以及引颈高歌的演唱过程中,都是TMJ在作无数变化着的精细弧形运动。
若口颌系统处于失代偿状态,则不能容忍牙齿存在不良接触及HE干扰,即使是微小创伤。
有迹象表明人类的咀嚼器官仍在退化,有更加脆弱的变化趋势[6]。
口腔医师在临床诊治过程中,必须对HE、颌和TMJ问题有清晰的认识。
三、HE学、颌学和颌HE学所构成的口颌系统概念是口腔器官整体化观念的表述
传统教科书中认为口腔器官是消化系统的开端,主要功能是咀嚼和消化食物。
口腔器官已由捕捉功能进化到咀嚼功能,然而演变没有结束,口腔的咀嚼功能又逐渐退化,进而其社会功能逐渐加强——人与人之间语言、情感交流和互动,与此复杂功能相适应的解剖结构及口颌系统的术语也更具整体观念。
口颌系统的解剖结构为从头颅到肩胛锁骨带(图1),也可称为口颅面复合体。
图1 口颌系统的解剖结构示意图
HE和颌不仅是口腔器官的解剖学中心,也是口颌系统的几何学中心和功能中心。
下颌及其关节呈秋千样悬吊在颅底,其位移是多维的(图2)[6]。
从这个角度可以理解咬合幻觉综合征(phantombitesyndrome)患者的“下颌骨浮动感”[7]。
口颌系统还包括两组肌群,即水平肌链和垂直肌链(图3)[4]。
从口颌系统肌群的角度可以理解部分咬合病或颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)患者除TMJ症状外,常伴有牙钝痛、头痛、吞咽困难、肩颈痛、下颌颤动感等症状,因此在诊治咬合病和TMD时也需要从口颌系统整体观的概念考虑。
图2 下颌骨和立体肌网示意图
图3 口颌系统肌群示意图A:
水平肌链;B:
垂直肌链
四、忽视HE学、颌学和TMJ学引起的医疗和医患问题
1.在口腔诊治过程中造成TMJ创伤:
口腔诊治的第一步是请患者开口,患者常配合用力大张口,此时下颌处于边缘运动的边缘位。
关节韧带尤其是关节囊内韧带处于最紧张状态,牵拉到极限。
无论是牙体牙髓、牙周或种植牙修复治疗,大张口时间过长都可引发患者的自我保护反应,即配合诊治的最大开口位渐渐变小甚至影响治疗。
若此时口腔医师对患者开口度的变化不敏感,继续让患者大张口,患者已疲劳的TMJ韧带则将再次被拉长,可能导致微创伤。
此时,患者正处于兴奋状态不会感知不适或疼痛。
若患者适应性好,口颌系统正常或可基本代偿,治疗结束后可不发生症状;若口颌系统已部分失代偿,治疗后并发口颌系统功能紊乱的概率较大;若口颌系统为失代偿状态,则治疗后当天或几天后即可产生不同程度的TMD。
对需要拔牙的患者,在使用牙挺以牙槽骨为支点撬动患牙时,若用力不当,两侧髁突可发生微小扭动继而产生微创伤。
另外,当使用冲出法、锤骨法时,用力不当也可造成TMJ创伤。
患者在术后当天或翌日,或术后更长时间产生症状。
若患者具有良好的口颌系统代偿能力,也可能不发生症状。
2.调HE引起的咬合病:
有些患者在牙或牙列治疗或修复后常感到牙齿过高,需要调HE。
每位口腔医师无论是全科或专科,调HE时必须掌握基本技能和HE学原则。
牙周膜、HE和咬合的感知可精细到微米级。
使用高速涡轮车针调HE时,若用力不当,瞬间的转动即可使牙面降低几百微米从而产生新的HE紊乱,导致调HE─HE紊乱─再调HE的恶性循环。
尤其是当今人群中精神心理障碍的发生率较高,TMD的发生率和患病率也很高,这两个因素的叠加使调HE不当导致的医疗或医患问题发生率很高。
为此,笔者再次提出口腔医师要重视HE学、颌学和TMJ学。
此外,当TMD患者处于肌痉挛或肌功能紊乱期时,基于肌链机制造成继发性HE干扰和HE紊乱,因此必须待肌紊乱或肌痉挛完全解除后才能调HE。
若口腔医师熟练掌握HE学、颌学和TMJ学,通过问诊并嘱患者做几次开闭口运动,仅需2~3min即可基本评估患者口颌系统的代偿情况,然后再进行诊治工作,可事半功倍。
3.患者体位通过肌链影响HE关系:
口腔临床诊疗时患者一般为仰平卧位,有时牙齿治疗结束后还需要进行调HE。
在仰卧位时,下颌骨受重力影响可使下颌后坠而处于下颌后退位。
若患者后退接触位(retrudedcontactposition,RCP)和牙尖交错位(intercuspalposition,ICP)不是同一位置,而是长正中(一般为0.5~1.0mm,有时也可达几毫米)[8],或RCP和ICP不协调,此时若口腔医师用咬合纸嘱患者咬牙检查早接触点或干扰点后就进行调HE,当患者处于坐位再咬合到ICP时,则可能发生新的HE干扰,使再调HE变得更复杂和困难。
其实,在作最后调HE前,应对比检查患者仰平卧位和坐位时的咬合情况后再进行调HE,可使问题迎刃而解。
4.上前牙松动可能是HE问题而不是牙周炎:
牙周炎可使牙槽骨破坏,导致牙齿松动,如果一位上前牙松动的患者就诊,口腔医师容易先入为主,按牙周炎治疗。
进行咬合检查后,常可发现上前牙松动患者后牙有偏斜接触。
当患者从RCP到ICP时,下前牙对上前牙腭侧有异常撞击力,可导致上前牙松动。
因此,对上前牙松动的患者,可首先通过咬合治疗(调HE或使用HE垫)去除后牙偏斜接触导致咀嚼时下前牙对上前牙腭侧的撞击力,再进行牙周炎治疗,否则就是本末倒置。
5.不懂HE和颌的外科医师做正颌手术酿成的严重医疗问题:
20世纪90年代,正颌外科的发展如日中天,因术后可获得HE功能和容貌美观的良好效果,深受患者欢迎。
一位高年资整形外科专家接诊一位因一侧髁突过长造成下颌偏斜要求整容的患者,曲面体层X线片显示患者一侧髁突较对侧长约1cm。
该专家认为手术非常简单,只要切除过长的髁突,使两侧髁突长度相等,偏斜的下颌骨即可回归中线而得到矫正。
术中切除过长的髁突后观察到患者偏斜的下颌已得到纠正。
翌日患者进食时感到牙齿咬合不良,仅下颌最后一颗牙有接触,前牙开HE达1cm。
患者发生了严重的牙弓最后一颗牙综合征(lest-tooth-in-the-arch-syndrome)[7]。
这位专家请口腔医师进行调HE,结果越调HE越紊乱,造成严重的医疗纠纷。
最后,求助于正颌外科专家对患者进行二次手术,并在患者强烈要求下,由此整形外科专家全程陪同并承担全部医疗费用。
从此,这位整形外科专家再也没有出现在学术界。
要而言之,无论是全科或专科口腔医师,都必须熟练掌握HE学、颌学和TMJ学的理论知识和基本技能。
第一,在诊治每位患者时,仅需用几分钟时间问诊,做几次下颌运动即可评估患者口颌系统的代偿情况,做到心中有数,再进行咬合治疗。
第二,调HE前必须让患者知情同意。
在天然牙上调HE需磨去患者不可再生的珍贵牙体组织,是一种不可逆的治疗。
只能正确精确调HE,不能错误调HE,这样才能将诊治中可能产生医疗和医患问题的风险降至最低。
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