超声检查申请单_精品文档.docx
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**医院超声检查申请单
(£B超£阴超£四维£大排畸)£急诊
姓名:
年龄:
性别:
男£女£床号:
住院号:
科室:
£妇科£产科£儿科£内科£急诊£预防保健科
临床诊断:
既往超声检查提示:
病史/检查目的:
检查事项
注意事项
1、£腹部:
单项目①:
£肝£胆£胰£脾£双肾
£胃肠道£肠系膜淋巴结
空腹8小时以上,前一日清淡饮食
2、£泌尿系:
单项目②:
£双肾£输尿管£膀胱前列腺
适当饮水充盈膀胱
单项目③:
£双肾£肾上腺£残留尿
肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、£妇科:
£(子宫、附件)£测卵泡
充分饮水,充盈膀胱
4、£产科:
£(胎儿及其附属物)
孕龄<3月需适当充盈膀胱
5、£心脏:
£结构£心功能
6、£颈动脉血管£颈部静脉血管
7、£肾动脉£腹主动脉£腹股沟
8、£右£左£双下肢动脉血管
£右£左£双下肢静脉血管
9、£右£左£双上肢动脉血管
£右£左£双上肢静脉血管
10、£双眼£甲状腺£乳腺
11、£头颅
12、£其它项目
医生签字
申请日期:
**医院超声检查申请单
(£B超£阴超£四维£大排畸)£急诊
姓名:
年龄:
性别:
男£女£床号:
住院号:
科室:
£妇科£产科£儿科£内科£急诊£预防保健科
临床诊断:
既往超声检查提示:
病史/检查目的:
检查事项
注意事项
1、£腹部:
单项目①:
£肝£胆£胰£脾£双肾
£胃肠道£肠系膜淋巴结
空腹8小时以上,前一日清淡饮食
2、£泌尿系:
单项目②:
£双肾£输尿管£膀胱前列腺
适当饮水充盈膀胱
单项目③:
£双肾£肾上腺£残留尿
肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、£妇科:
£(子宫、附件)£测卵泡
充分饮水,充盈膀胱
4、£产科:
£(胎儿及其附属物)
孕龄<3月需适当充盈膀胱
5、£心脏:
£结构£心功能
6、£颈动脉血管£颈部静脉血管
7、£肾动脉£腹主动脉£腹股沟
8、£右£左£双下肢动脉血管
£右£左£双下肢静脉血管
9、£右£左£双上肢动脉血管
£右£左£双上肢静脉血管
10、£双眼£甲状腺£乳腺
11、£头颅
12、£其它项目
医生签字
申请日期:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 超声 检查 申请单 精品 文档