计划性剖宫产临床路径_精品文档.doc
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计划性剖宫产临床路径
(2009版)
一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:
74.1手术编码者
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.骨盆及软产道异常;
2.胎儿因素;
3.羊水过少;
4.头盆不称;
5.高龄初产妇;
6.慢性胎儿窘迫;
7.有影响阴道分娩的各种合并症;
8.孕妇及家属要求。
(四)标准住院日为9天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合:
ICD-9-CM-3:
74.1子宫下段剖宫产术手术编码者;
2.孕妇患有其他疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-2天,所必须的检查项目。
1.血、尿常规;
2.凝血功能;
3.感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.其他根据病情需要而定。
(七)选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
2.抗菌药物选择第一代头孢类;
3.预防性用药时间为断脐后使用。
(八)手术日为入院第2天。
1.麻醉方式:
硬膜外或腰硬联合;
2.手术方式:
子宫下段剖宫产术;
3.术中用药:
缩宫素10-20μ,抗菌药物;
4.输血:
必要时输血;
5.新生儿处理:
断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
(九)术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的检查项目:
血常规,尿常规;
2.术后用药:
抗菌药物,缩宫药物;
3.预防性抗菌药物:
第一代头孢类,术后72小时内停止使用。
(十)出院标准。
1.一般状况良好,体温正常;
2.血、尿常规基本正常;
3.切口愈合良好;
4.少量阴道出血。
(十一)有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术;
2.子宫复旧不良,并发阴道流血过多;
3.并发产褥感染;
4.切口延期愈合。
二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:
第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:
74.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤9天
时间
住院第1天
住院第2天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问孕期情况、既往病史与体格检查
□完成产科入院记录
□常规辅助检查
□上级医师查房与分娩方式评估
□确定诊断和手术时间
□完成上级医师查房记录、术前小结
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成麻醉科“麻醉知情同意书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
□手术(剖宫产术)
□完成手术记录
□上级医师查房
□完成手术日病程记录和上级医师查房
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□产科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□听胎心1次/4-6小时
□胎心监护1-2次/日
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规
□ 凝血功能
□ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□ 胎儿超声及脐带血流检查
□ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
□ 明晨禁食水
□ 明晨留置尿管
□ 常规备皮
□ 抗菌药物皮试
□ 必要时配血、备血
长期医嘱:
□剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□禁食水12小时后流食
□测血压:
1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。
观察宫底及阴道出血情况
□尿管引流接无菌袋
□会阴擦洗2/日
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫素
□剖宫产新生儿护理常规:
□新生儿抚触1/日
□新生儿油浴1/日
□脐部护理
临时医嘱:
□低流量吸氧(术后)
□维生素K15mgim
□注射卡介苗及乙肝疫苗
主
要
护
理
工
作
□ 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮)
□ 术前物品准备
□ 术前心理护理
□ 提醒孕妇明晨禁食水
□ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□ 随时观察产妇情况
□ 帮助产妇早开奶、早吸吮
□ 术后心理护理及生活护理
□ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第3天(术后第1日)
住院第4日(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□儿科医师查房
□完成日常病程记录
□完成上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
□医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 剖宫产术后常规护理
□Ⅰ级护理
□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及阴道出血情况
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫药物
□剖宫产新生儿护理常规
□新生儿抚触1/日
□新生儿洗浴1/日
□脐部护理
临时医嘱:
拔除留置导尿管
长期医嘱:
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 半流食或普食
□ 乳房护理
□ 抗菌药物
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触1/日
□ 新生儿洗浴1/日
□ 脐部护理
主
要
护
理
工
作
□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5日(术后第3日)
住院第6-9日(术后第4-7日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
□上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 半流食或普食
□乳房护理
□ 抗菌药物
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触1/日
□ 新生儿洗浴1/日
□ 脐部护理
长期医嘱:
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 普食
□ 乳房护理
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触1/日
□ 新生儿洗浴1/日
□脐部护理
主
要
护
理
工
作
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施)
□夜间巡视
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
6
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