西安市一级医院消毒供应室质量验收标准_精品文档.docx
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西安市一级医院消毒供应室质量验收标准
项目
内容要求
分值
检查方法
一、综合管理
23分
一、综合管理
23分
(一)管理体制:
(3分)
1.由主管院长或护理部总护士长直接领导。
2.消毒供应室设专职护士长负责日常工作。
3.成立医院消毒供应室质量监督组,定期对消毒供应室的工作进行检查、评定记录。
(二)规章制度:
(否+6分)
1.集中管理:
将全院所有需要复用的医疗用品、器械集中由消毒供应室完成,包括回收、清洗、消毒、灭菌、发放等。
如未集中管理的科(室)须符合本验收标准;
2.建立消毒供应室工作流程和操作规范文件。
※1
3.建立各岗位工作职责。
4.建立培训制度。
按年工作计划和季工作重点,对各级各类工作人员有针对性的培训。
5.建立各环节质量评价标准,保存质量检查、监督记录。
6建立查对制度。
7.建立下收下送制度。
8.建立消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度。
9.建立工作人员自身防护制度。
10.有停水、停电、灭菌器故障等紧急预案,对突发事件有防范措施和处理指引。
11.定期与各需求科室联系,定期征求意见,记录问题、有反馈和整改措施。
12.建立设备档案,保存完整的设备、设施维护保养记录。
(三)人员结构:
(否+4分)
1.供应室护士长应具有护师以上技术职称。
2.根据工作量的需求,按照工作流程及岗位设置,科学、合理的配备足够人员(床:
人=100:
2-3),卫技人员>30%。
3.管理人员必须经岗位专业培训,取得上岗证后方能上岗。
4.压力容器操作人员必须有市、区(县)级颁发压力容器操作上岗证。
※2
5.消毒供应室的工作人员应参加消毒供应相关知识的培训:
管理人员每年不少于20学时,其他工作人员不少于8学时;新参加工作需岗前培训有记录。
6.所有工作人员每年体检,有传染病、皮肤病(活动期)、精神病不得上岗。
有完整体检证明。
※3
(四)护士长管理(5分)
1.护士长实行目标管理。
(年度目标和计划、月重点、周安排及实施记录)。
2.有各层次工作人员培训计划及落实、考核记录。
3.建立各岗位、各区域流程与质量标准,质量管理与持续改进评价小组每月对质量问题进行分析,提出改进措施,并有相关资料记录,体现质量持续改进。
4.负责接待参观学习人员。
5.护士长必备以下记录:
质量检查记录、差错事故登记、固定资产登记、各种消毒记录、各种监测记录、临床反馈意见记录、其他按等级医院标准要求。
(五)人员业务素质的基本要求(5分)
掌握供应室基础知识和专科技能,掌握本科各种设备性能及使用方法。
1.掌握各种物品的清洗流程、方法及包装要求,选择正确灭菌方法。
2.掌握各种清洁剂、润滑剂、除锈剂、消毒剂正确使用方法。
3.掌握自动清洗机、超声清洗机的性能和使用方法。
4.非压力容器操作人员应熟悉灭菌器的使用原理和方法。
5.掌握各种监测方法及合格标准。
6.掌握防护技能,正确使用防护用品。
7.掌握无菌技术及无菌物品管理。
1
1
1
1
否
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1
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否
1
否
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0.5
1
0.5
2
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0.5
0.5
0.5
1
0.5
1.无分管院长或护理部主任-1
2.无专职护士长-1
3.未成立消毒供应质量监督组;未保留完整的检查、评定记录-1
1.未集中管理-1(未集中管理但符合规范不扣分)
2.流程有缺失、颠倒或错误项否决项
3-12项无或不完整-0.5
1.无相应技术职称-0.5
2.工作人员配置不合理-1
3.无上岗证-1
4.否决项
5.一处未按要求完成培训-0.5
6.否决项
1.未做到-1
2-5项一处不符合要求-0.5
1-7项一项不掌握-0.5
二、建筑布局
15分
二、建筑布局
15分
1.周围环境清洁,无污染源,区域相对独立,建筑面积不少于60-70㎡;邻近临床科室,便于收、送路线的设计;不宜建在地下室或半地下室;通风采光良好,洗手设施规范。
2.建筑布局应分为办公区域和工作区域。
办公区域设置工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间等。
各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均有明显标识。
3.工作区域分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区,三区划分清楚,区域间有实际屏障。
※4
4.三区设立人员进出缓冲间并设有洗手设施、防护用品等。
不是双扉灭菌器者必须设独立消毒间。
5.平面设计必须是“由污到洁”的工作流程。
不得洁污交叉或物品回流。
※5
6.去污区进行污物回收与分类、清洗、下收车辆、塑料箱冲洗消毒等;
检查与包装区进行物品的检验与包装、敷料制作、灭菌等工作(敷料制作与器械打包应分室);
灭菌物品存放区进行灭菌物品的储存与发放。
7.工作区域空气流向由洁到污,灭菌物品存放区的温度﹤25℃,相对湿度﹤60%,保存温度和湿度记录。
8.检查包装区与去污区间有传递窗。
9.灭菌物品存放区不设洗手池。
10.物流路线上不设墩布池;污染区、清洁区墩布分开放置,地漏应采用防返溢式,下水道出口应采取防鼠措施;污水集中排入医院污水处理站。
11.工作区天花板、墙壁应光滑无缝隙;墙角需为圆弧形。
地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。
电源插座采用嵌墙式防水安全形,供电系统安装自水平面向上﹥140㎝。
12.设立安全通道,有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。
2
2
否
1
否
2
2
1
1
2
1
1
1.位置不适当或周围有污染源-1~2
2.区域分隔不清;设置不合理-2
各标识不清,一项不合格-0.5
3.无三区划为否决项
4.一项不合格-0.5
5.任一项不合格否决项
6.任一项不合格-1
7.任一项不合格-1
8.无传递窗-1
9.任一项不合格-1
10.任一项不合格-1
11.任一项不合格-0.5
12.无明显标记和完善装置-1
三、设备设施
20分
1.洗手设施:
流动水、洗手液、非手触式开关、擦手纸巾或烘干机。
2.去污区:
配密闭式下收车、分类台、手工清洗槽及清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机(﹥40kHz)、烘干机、车辆清洗装置等。
设备符合国家标准规定。
3.检查包装区:
配有辅助照明装置和照明放大镜的器械检查台、打包台、器械柜、敷料柜,包装材料及切割机、封口机及清洁物品装载车等。
4.灭菌设备及设施:
配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品卸载车、篮筐等、根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。
灭菌器符合国家标准,并有配套的辅助设备。
灭菌区有排风设施。
5.储存、发放设施:
带孔储存柜,密闭式下送车等。
6.个人防护用品:
护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、鞋、防水围裙等。
2
5
5
3
2
3
1.缺一项或配置不能满足需要-0.5
2.缺一项或配置不能满足需要-1;超声清洗机应有
ENISO9001和ENISO13485认证
3.缺一项或配置不能满足需要-1
4.缺一项或配置不能满足需要-1
5.缺一项或配置不能满足需要-1
6.缺一项或配置不能满足需要-1
四、材料
10分
四、材料
10分
1.清洁剂:
推荐使用医用、无泡、符合规范要求的液态型清洁剂。
特殊感染的器械清洗剂一洗一换。
2.洗涤用水:
有符合GBA5749-85《生活饮用水卫生标准》的冷热自来水;去离子水、软化水或蒸馏水,其水质标准应符合中国国家实验室用水标准GBA6682-92中的三级标准。
(电导率应≤5ⅴμm/㎝,25℃)
3.润滑剂:
须为水溶性,不能用石蜡油等非水溶性溶剂。
4.包装材料:
(1)棉布材料:
使用>120支纱非漂白棉布,无破损,无补丁。
(2)无纺材料:
为纺织纤维和/或无纺纤维组成,不包括矿物质纤维。
为医疗专用,符合规定,一次性使用。
(3)纸塑材料:
纸质应符合《GB/T-196332005最终灭菌医疗器械的包装》的要求;塑料薄膜为具有两层复合,不得使用具有毒性物质的材料,塑料薄膜不能出现针孔类的缺陷,不能有任何异物,并符合有关封装的规定,一次性使用。
(4)硬质容器:
材料、设计、结构和表面应有利于内部和外部的清洗及消毒灭菌;
不易变形,密封性能符合要求。
5.监测材料:
应有卫生部消毒产品卫生许可批件,在有效期内使用。
自制BD、生物、化学测试包应符合《消毒技术规范》有关要求。
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1
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1.不符合要求-2
2.不符合要求-1
3.不符合要求-2
(1)-1
(2)-1
(3)-1
(4)-1
5.无相应生产资质和质量证明或不符合规范要求-1
五、一次性用品
5分
1.一次性使用无菌医疗用品,入库前检查检验合格证,外包装标记清楚,没有污渍、水渍、霉变、包装无破损、变形等。
2.一次性物品入库时检查并记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区。
3.一次性物品应定期盘点并记录。
置于货架上,摆放有序,库房清洁、干燥。
4.发现不合格产品应立即停止发放和使用,并通知相关部门。
5.一次性物品大、小包装必须有生产日期、失效日期。
6.一次性无菌物品不得重复使用。
1
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1
1
0.5
0.5
1.一项不合格-0.5
2.一项不合格-0.5
3.一项不合格-0.5
4.提问、查记录。
不符合-1
5.不合格-0.5
6.不合格-0.5
六、操作程序
15分
六、操作程序
15分
六、操作程序
15分
1.应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本流程。
一般诊疗器械必须先清洗再消毒或灭菌。
特殊感染性疾病(破伤风、气性坏疽、炭疽、朊毒等)污染的器械先消毒再清洗再消毒或灭菌,朊毒感染器械的灭菌按《消毒技术规范》要求进行处置。
2.回收:
使用后器械湿式保(清水或多酶液)保存:
特殊感染性疾病污染的器械放入防污染扩散的容器内,标明感染类型,尽快送供应室处理;消毒供应中心用封闭式回收车按照规定路线定时下科收集,尽量避免在使用科室清点、核查和记录;回收车每次用后应清洗或消毒,干燥存放。
3.分类:
根据器械的材质、形状、精密程度与污染状况进行分类。
4.清洗:
根据不同物品分别采取不同的清洗方式,包括手工清洗、机械清洗等。
(耐热、耐湿的器械与物品采用机械清洗方法;精密、复杂的器械先手工清洗,再用机械清洗方法。
)
清洗流程:
初洗、多酶浸泡、刷洗或超声清洗、漂洗。
手工清洗:
包括初洗、多酶浸泡、刷洗或(超声清洗、漂洗与干燥)。
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