非煤矿山安全设施三同时六个表格.docx
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非煤矿山安全设施三同时六个表格
附件1:
非煤矿矿山建设项目
安全预评价报告备案申请表
备案号:
建设项目名称
项目建设地址
建设单位名称
企业性质
建设单位地址
邮政编码
建设单位联系人
联系方式
项目可行性研究单位
建设项目生产能力
项目总投资概算
建设项目重大危险源,主要危险、危害因素:
预评价报告的主要结论:
预评价报告的评审结果:
建设单位
(盖章)
年月日
安全预评价单位
(盖章)
年月日
预评价报告评审单位
(盖章)
年月日
备案机关
(盖章)
年月日
附件2:
非煤矿矿山建设项目
安全设施设计审查申请表
建设项目名称
建设单位名称
建设单位联系人
联系方式
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
安全预评价单位
评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号
建设项目生产能力
项目总投资预算
其中:
安全设施投资预算
建设项目简介:
项目重大危险源,主要危险、危害因素:
预评价意见落实情况:
建设单位:
(盖章)
年月日
附件3:
非煤矿矿山建设项目
安全设施竣工验收申请表
建设项目名称
建设单位名称
建设单位联系人
联系方式
安全预评价单位
评价单位资质证书编号
预评价报告备案单位
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
建设项目施工单位
验收评价单位
评价单位资质证书编号
预评价报告备案号
建设项目生产能力
建设项目总投资
其中:
安全设施投资
建设项目安全设施试运行状况:
验收评价意见的落实情况:
建设单位:
(盖章)
年月日
内蒙古自治区建设项目安全设施
预评价备案表
项目名称
建设单位(盖章)
建设单位负责人
申报日期:
年月日
内蒙古安全生产监督管理局印制
填表说明:
一、本表在提出评审申请时填写好,并随表附送要求的有关材料。
二、建设单位填写封皮和第1页。
三、专家组填写第2页、第3页相关内容。
四、其它参加评审单位人员填写第3页相关内容。
五、本表一式五份,经安全生产监督管理部门备案后分送有关单位。
建设单位名称
企业性质
建设单位地址
联系电话
预评价报告名称
评价机构名称
资质证号(甲乙)
项目建设地址
项目总投资概算
其中:
安全设施投资
建设规模及内容:
生产工艺及主要危险有害因素:
预评价报告及主要结论:
专家评审意见
1、
2、
3、
4、
5、
6、
专家结论
专家组长签字:
组织评审负责人签字:
安全生产监督管理部门备案意见:
(另附页)。
评审专家名单
姓名
单位
职称
专业特长
评审会参加单位代表名单
姓名
单位
职务/职称
从事工作
备注
内蒙古自治区建设项目安全设施
设计审批表
项目名称
建设单位(盖章)
建设单位负责人
申报日期:
年月日
内蒙古安全生产监督管理局印制
填表说明:
一、本表在提出审查申请时填写好,并随表附送要求的有关材料。
二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。
三、专家组填写第4、6页相关内容。
四、其它参加评审单位人员填写第5、6页相关内容。
五、安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的设计。
六、本表一式五份,经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。
建设单位名称
企业性质
建设单位地址
联系电话
建设项目名称
项目建设地址
项目许可部门
项目许可类型
项目总投资
其中:
安全设施投资
设计单位名称
资质证号(甲乙):
建设规模及内容:
设计采用的主要依据(技术文件)
生产工艺及主要危险危害因素:
拟采用的安全卫生措施:
建设单位安全生产机构意见:
负责人签字:
(盖章)
年月日
专家审查意见
专家结论
专家组长签字:
组织审查负责人签字:
年月日
行业主管部门意见:
年月日
安全生产监督管理部门意见:
(另附页)
年月日
参加审查专家名单
姓名
单位
职称
专业特长
评审会参加单位代表名单
姓名
单位
职务/职称
分管工作
备注
内蒙古自治区建设项目安全设施
竣工验收审批表
项目名称
建设单位(盖章)
建设单位负责人
申报日期:
年月日
内蒙古安全生产监督管理局印制
填表说明:
一、本表在提出验收申请时填写好,并随表附送要求的有关材料。
二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。
三、专家组填写第4、6页相关内容。
四、其它参加评审单位人员填写第5、6页相关内容。
五、表中“安全卫生测试数据”主要指投产试运行三个月后,由法定检验检测单位侧得的安全卫生数据。
六、本表一式五份,经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。
建设单位名称
企业性质
建设单位地址
联系电话
建设项目名称
项目建设地址
项目许可部门
项目许可类型
项目总投资
其中:
安全设施投资
验收评价单位
资质证号(甲乙):
检测单位名称
资质证号:
施工单位名称
安全生产许可证号
资质证号:
试运行时间:
建设规模及内容:
生产工艺流程:
设备运行工况、验收评价报告结论和存在问题:
试运行中安全卫生测试数据情况:
消防、特种设备检验合格证件名称及有关附件情况:
建设单位安全生产机构意见:
负责人签字:
(盖章)
年月日
专家验收意见
专家结论
专家组长签字:
组织验收负责人签字:
年月日
验收委员会意见:
年月日
行业主管部门意见:
年月日
安全生产监督管理部门意见:
(另附页)
年月日
参加验收专家名单
姓名
单位
职称
专业特长
验收参加单位代表名单
姓名
单位
职务/职称
分管工作
备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 煤矿 安全 设施 同时 六个 表格