病人入院护理评估表1.docx
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病人入院护理评估表1.docx
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病人入院护理评估表1
病人入院护理评估表1
病人入院护理评估表科别:
病区:
床号:
住院号:
一般资料姓名:
性别:
年龄:
职业:
婚姻:
民族:
籍贯:
文化程度:
医疗费用支付形式:
住址:
联系电话:
入院时间:
入院诊断:
资料收集时间:
资料来源;资料可靠程度:
入院类型:
□门诊□急诊□转入(来自医院或科室)入院方式:
□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置:
□沐浴□更衣□未处置入院介绍:
□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉:
现时健康史:
目前用药情况:
无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史:
既往健康状况:
良好/一般/较差患病史:
无/有住院史:
手术史:
外伤史:
过敏史:
个人史月经史:
初潮岁行经期(天)末次月经日期绝经年龄岁月经周期(天)结婚年龄:
夫妻关系:
生育史:
妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父:
健在/患病/已故(死因)母:
健在/患病/已故(死因)兄弟姐妹:
子女及其他:
系统回顾自觉健康状况:
□良好□一般□较差□差既往病史:
□无□有:
家族史:
□无□有:
过敏史:
药物:
□无□不详□有:
食物:
□无□不详□有:
吸烟:
□无□有:
(年,平均支/日,戒烟:
□未□已年)饮酒:
□无□有:
(年,平均两/日,戒酒:
□未□已年)药物依赖/药瘾/吸毒:
□无□有(名称,剂量/日,年)环境中危险因素:
□无□有:
遵从医护计划健康指导:
□完全遵从□部分遵从□不遵从(原因)寻求促进健康的行为:
□无□有:
对疾病的认识:
□完全认识□部分认识□不认识膳食种类:
□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食健康感知/健康管理型态Healthperceptionandhealthmanagement饮食习惯:
□偏食:
□忌食:
□其他:
食欲:
□正常□亢进(天)□减退(天)进食方式:
□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水:
□正常□多饮(ml/日)□限制饮水(ml/日)近6个月内体重变化:
□无□增加(kg)□减少(kg)咀嚼困难:
□无□有(原因:
)吞咽困难:
□无□有(原因:
)营养/代谢型态NutritionAndmetabolism排泄型态elimination排便:
次/d颜色:
性状:
□便秘(1次/日)□腹泻(次/日)□失禁(次/日)□造瘘(类型能否自理:
□能□否)应用泻剂:
□无□有:
排尿:
次/d颜色:
性状:
量:
ml/d□尿失禁(级)□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流:
□无□有(类型:
性状:
量:
ml)生活自理能力:
项目01234进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家0=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成,完全依赖他人帮助辅助用具:
□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动/运动型态activityandexercise活动耐力:
□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠:
□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡:
□无□有()休息后精力是否充沛:
□是□否(原因)辅助睡眠:
□无□有:
()疼痛:
□无□有(部位:
;性质:
;程度:
;持续时间:
)辅助药物□无□有(□有效□无效)视力:
□正常□近视□远视□失明(□左眼□右眼)听力:
□正常□耳鸣□减退(□左耳□右耳)□耳聋(□左耳□右耳)味觉:
□正常□减退□缺失□其他:
记忆力:
□良好□减退(□短时记忆□长时记忆)□丧失注意力:
□正常□分散语言能力:
□正常□失语□构音困难定向力:
□正常□障碍对自我的看法:
□满意□不满意□其他:
睡眠/休息型态sleepandrest认知/与感知型态Cognitionandperception自我概念型态self-concept情绪:
□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他:
就业情况:
家庭功能:
□正常□异常家庭结构:
家庭关系:
□和谐□紧张社会交往情况:
□正常□较少□回避角色适应:
□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退经济状况:
□良好□一般□较差角色/关系型态Rolesandrelation-Ships性/生殖型态Sexuality性生活:
□正常□障碍月经:
□正常□紊乱□痛经□绝经经量:
□正常□一般□多持续时间:
生育史:
孕次:
产次:
Andreproductio-n对疾病和住院的反映:
□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件:
无□有□()支持系统:
照顾者:
□胜任□勉强□不胜任家庭应对:
□忽视□能满足□过于关心宗教信仰:
□无□佛教□基督教□天主教□其他:
压力/应对型态Stressandcoping价值/信念型态Valuesandbeliefs身体评估体温:
℃脉搏:
次/分呼吸:
次/分血压:
mmHg身高:
cm体重:
kg全身状况:
意识状况:
□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养:
□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容:
□正常□病容(类型:
)体位:
□自动体位□被动体位□强迫体位(类型:
)步态:
□正常□异常(类型:
)皮肤粘膜:
颜色:
□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度:
□正常□潮红□干燥温度:
□热□冷弹性:
□正常□降低完整性:
□完整□皮疹□皮下出血(部位及分布:
)压疮:
□无□有(描述:
)水肿:
□无□有(描述:
)瘙痒:
□无□有(描述:
)淋巴结:
□正常□肿大(描述:
)头部:
眼睑:
□正常□水肿结膜:
□正常□水肿□出血□充血巩膜:
□正常□黄染瞳孔:
□正常□异常(描述:
)对光反射:
□正常□迟钝□消失口唇:
□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇粘膜:
□正常□出血点□溃疡□其它()牙齿:
□完好□缺失()□义齿()颈部:
颈强直:
□无□有颈静脉:
□正常□怒张气管:
□居中□偏移(描述:
)肝颈静脉反流征:
□阴性□阳性胸部:
呼吸方式:
□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律:
□规则□不规则(描述:
)呼吸困难:
□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音:
□正常□异常(描述:
)啰音:
□无□有(描述:
)心率:
次/分心律:
□齐□不齐(描述:
)杂音:
□无□有(描述:
)腹部:
外形:
□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型腹肌紧张:
□无□有(描述:
)压痛:
□无□有(描述:
)反跳痛:
□无□有(描述:
)肝肿大:
□无□有(描述:
)移动性浊音:
□阴性□阳性肠鸣音:
□正常□亢进□减弱□消失肛门直肠:
□未查□正常□异常(描述:
)生殖器官:
□未查□正常□异常(描述:
)脊柱四肢:
脊柱:
□正常□畸形(描述:
)活动:
□正常□受限四肢:
□正常□畸形(描述:
)活动:
□正常□受限神经系统:
肌张力:
□正常□增强□减弱肌力:
级肢体瘫痪:
□无□有(描述:
)Babinski征:
□无□有其他辅助检查结果初步护理诊断(护理问题)护士签名:
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- 病人 入院 护理 评估
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