正压通气患者中心静脉压测定的价值.docx
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正压通气患者中心静脉压测定的价值
正压通气患者中心静脉压测定的价值
【摘要】目的探讨监测中心静脉压(CVP)在机械通气患者中的应用价值。
方法在35例机械通气患者中,测定在不同水平的呼气末正压(PEEP)时的CVP值,并进行相关性分析。
结果CVP值随着PEEP值的增加而升高,二者呈显着性正相关,r=。
结论虽然机械通气患者的CVP受PEEP的影响,但监测CVP及观察CVP的动态变化趋势,仍然有助于对血容量的估计和指导机械通气患者的液体治疗。
【关键词】中心静脉压机械通气呼气末正压监测
【Abstract】ObjectiveToexplorethevalueofmonitoringcentralvenouspressure(CVP)inpatientsundergoingmechanical DeterminingCVPof35patientsundergoingmechanicalventilationatvariousPEEPlevels,andanalyzingtherelationbetweenCVPand TherewereincreasesofCVPaccompaniedwithPEEPincrement,andtherewassignificantpositivecorrelationbetweenCVPandPEEP(r=).ConclusionThoughtheCVPofpatientsundergoingmechanicalventilationareinfluencedbyPEEP,butmonitoringCVPanditschangingwashelpfulforestimatingbloodcapacityanddirectingfluidtherapyinpatientsundergoingmechanicalventilation.
【Keywords】centralvenouspressuremechanicalventilationpositiveandespiratorypressuremonitoring
中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是指胸腔内大静脉或右心房的压力,CVP监测在临床上被广泛应用于评估血容量、前负荷、右心功能等,近年来,由于肺动脉压监测的意义一直存在争议,且操作上较困难,因此,CVP监测临床应用越来越多,在危重患者,测量CVP对血流动力学的估计比临床评价更为准确,对右心室负荷判断非常有价值,目前仍是指导液体治疗常用而简便的方法[1]。
但CVP受病理、神经体液、药物、缺O2等多种因素的影响,胸内压力的影响尤为突出,正压机械通气时胸内压力增加对CVP有何影响,此时测定的CVP对指导机械通气患者的治疗有多大价值等问题均有待研究。
为此,我们对2002年4月~2004年8月入住本院的35例机械通气患者进行了正压通气与CVP关系的初步研究,现报告如下。
1资料与方法
一般资料本组35例为2002年4月~2004年8月入住本院ICU和呼吸内科的急性呼吸衰竭患者,男22例,女13例,年龄20~72岁,平均岁。
35例患者的原发病包括慢性阻塞性肺疾病14例,脑出血5例,重型颅脑外伤8例,急性有机磷农药中毒6例,感染性休克心跳骤停复苏术后1例,毒鼠强中毒1例。
为了使观察结果具有准确性和可靠性,我们把有可能影响中心静脉压测定值的因素排除在本研究之外,即35例患者均已排除了左、右心功能不全,气胸、心包疾病以及低血容量、高血容量等情况,同时避开人机对抗时测量。
机械通气的方法35例患者有29例经口气管插管,6例为气管切开,均连接呼吸机进行正压机械通气治疗,瑞士伽俐略呼吸机25例,拉斐尔呼吸机10例。
通气模式:
控制性通气(CMV)或同步间歇指令通气(SIMV)+PEEP,PEEP值从0开始,逐渐增加,每次增加1cmH2O,每次调节间隔时间≥15min[2];通气参数:
呼吸频率16~20次/min,潮气量(VT)5~8ml/kg,吸呼比(I∶E)为1∶(~),供氧浓度(FiO2)~。
通气后监测血气,同时给予抗感染、吸痰、雾化、人工气道湿化(生理盐水+庆大霉素+α-糜蛋白酶)以清除气道分泌物,保持气道畅通,必要时使用镇静药,避免人机对抗的发生而不致影响测量结果。
中心静脉压测量方法本组中心静脉导管入路:
经右锁骨下静脉27例,经左颈内静脉8例,插入至上腔静脉。
35例患者均已排除局部静脉阻塞、腔静脉综合征等明显静脉疾患,并经床旁X线胸片和(或)回血压力较小血色暗,或取血做血气分析与外周动脉血对比[3],证实中心静脉导管在上腔静脉内。
取一内径为~的玻璃管与刻有cmH2O刻度的标尺一起固定在输液架上,接上三通开关,一端与接着无菌生理盐水的输液器相连,另一端与中心静脉穿刺导管相连,35例患者均采取平卧位测量,以腋中线与第4肋间交点为零点,取一水平尺经躯体零点位置定出标尺零点位置,并固定好,测量时测量管注满生理盐水排出空气,同时关闭其他输液通道,当测量管中液体自行下降至不再下降为止,此时,液柱呈上下波动,取其平均数值即为CVP值。
观察记录指标在供O2浓度、潮气量不变情况下,记录PEEP分别为0、1、2、……12cmH2O时在不脱机与短暂脱机时测定的CVP值,并进行相关性分析,为了保证结果具可比性,每次CVP数值均在PEEP增加后10min进行测量和记录。
统计学方法所有数据以均数±标准差(x±s)表示,均值比较采用t检验,以P<为差异有显着性。
进行PEEP与ΔCVP的相关分析,求r值。
2结果
通气过程中FiO2、VT、I:
E等参数保持不变情况下,不同水平的PEEP在短暂脱机与不脱机时测定的CVP值见表1,从表1可知,CVP值随着PEEP值的增加而升高。
CVP与PEEP值呈显着性正相关(直线相关系数r=),同一水平PEEP不脱机时CVP值高于脱机时的CVP值,但不同水平PEEP都与脱机情况下的CVP值差异无显着性(P>)。
表1不同水平PEEP与CVP值的关系(x±s,cmH2O)
注:
不同PEEP值比较,#P<,△P>;PEEP与CVP二者相关性分析,r=
3讨论
随着危重病医学的发展,以及呼吸机在临床的广泛应用,监测CVP在危重患者尤其是机械通气患者中有非常重要的作用,目前仍是监测危重患者的重要手段,找出正压通气对CVP影响的规律,对临床医生了解患者的血容量、心脏功能,从而指导液体疗法具有重要价值。
CVP是指胸腔内无名静脉、上腔静脉和右心房的压力,其大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的关系[4],即心脏射血能力下降,CVP则升高,而静脉回心血量增加也会使CVP增高,同时CVP还受胸腔内压力改变的影响,呼吸可造成CVP波动,正常人吸气时可降至-3~-5cmH2O,而强制呼气或正压机械通气时,患者CVP的一部分可能是由气道压力造成,因为正压机械通气时患者气道压力升高,减少静脉回流从而相应减少心输出量,右心负荷增加,使CVP升高。
为使测定的CVP值能准确反映机械通气患者的病情,测量CVP的方法必须要正确、规范。
以下几点较为关键,必须要做好:
(1)确定中心静脉导管位置正确无误,可以通过观察回血压力、回血颜色确定,如果难以判断,则用中心静脉穿刺部和外周动脉同时取血做血气分析对比判断[3]。
(2)校准零点标记,减少人为误差。
(3)患者取仰、平卧位。
(4)应在呼气末测量,因为呼气末时呼吸肌松弛且胸腔内压稳定于静息水平,胸内血管外压力等于零时,CVP(胸腔内的大血管内压力)等于跨膜压,否则影响结果。
CVP除受胸腔压力影响外,还受病理、神经体液、药物、缺氧等多种因素影响。
本资料35例患者由于已将低血容量、高血容量,左、右心功能不全,气胸、心包疾病等排除在本研究之外,同时避开了人机对抗时测量。
因此,本资料所测定的CVP值可以认为就是正压通气所产生的。
本研究结果显示,CVP随着PEEP水平的增加而升高,同一水平的PEEP值不脱机时测定的CVP值明显较脱机情况下测定的CVP值要高,但都在脱机情况下测量,无论PEEP值如何,其测定的CVP值虽略有不同(稍偏高),但其差异无显着性(P>),这说明了两个问题:
(1)逐渐升高的ΔCVP是由逐渐增加的ΔPEEP所引起的,CVP与PEEP值有相关性,经统计学分析呈显着性正相关(直线相关系数r=)。
(2)撤除PEEP(或脱机)测得的是患者的真实CVP,但机械通气患
者即使短暂脱机测量也有可能使患者发生低氧血症的危险,而且当高水平的PEEP突然撤除时将会损伤患者的肺泡,重新使用PEEP时所需的恢复时间亦较长[5],非常不利于患者的治疗,因而脱机测量是不可取的。
那么临床上如何利用不脱机测定的CVP指导机械通气患者的治疗呢?
田卓民[6]认为,在PEEP存在情况下,将测得的CVP值减去PEEP值即为真实的CVP,本研究结果测得数值虽未十分吻合,但CVP随PEEP增加而增加的趋势,且二者呈显着性正相关(r=),这一结果说明其有一定的理论依据和临床指导意义,结合本研究结果,笔者认同这一观点。
另外,我们认为,观察机械通气患者CVP值对液体输入反应的变化趋势,较以上的简单计算更有意义,更能帮助临床医生对血容量的估计和对病情的掌握。
从临床实际操作上,我们不必为了获取绝对真实的CVP值而突然撤除PEEP或脱机测量。
综上所述,监测正压通气患者的CVP值对病情了解和指导液体治疗仍然具有较大的实用价值。
4小结
目前,监测CVP仍是抢救危重患者的重要手段之一,CVP受多种因素影响,正压机械通气患者的CVP随着PEEP值的增加而升高,二者呈显着性正相关。
了解机械通气患者CVP的这一规律及观察CVP值的动态变化趋势,足可以帮助临床医生对机械通气患者血容量的估计和对病情的了解,而不必为了测量真实的CVP而撤除PEEP或脱机测量,以免影响对患者的治疗。
(致谢:
本文承蒙本院ICU陈仕生副主任医师的指导,特此致谢)
【参考文献】
1Marino ICUBook,&wilkinsWaverlyCompany,2000,166-167.
2李兆申.内科学理论与技术新进展.上海:
第二军医大学出版社,2001,68.
3孔继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究.实用护理杂志,2002,18
(1):
46.
4王保国.实用呼吸机治疗学.北京:
人民卫生出版社,1998,113-115.
5俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京:
中国协和医科大学出版社,2000,265.
6田卓民.呼气末正压对机械通气患者中心静脉压的影响.中国急救医学,2003,23(4):
227-228.
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