医疗整形美容门诊病例实用模板.docx
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医疗整形美容门诊病例实用模板
重睑术
主诉:
单眼皮,影响美观5年余
现病史:
患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”,且上睑较肿,晨起及哭泣
时明显,随年龄增长,“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善,一直未予诊治,现觉上睑形态影响美观,遂来我院要求手术治疗。
既往史:
体健,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况:
头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大、等圆,上、下睑眼睑无外翻,上睑较臃肿,按压双上睑可触及眶脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧
上睑形态不对称,睁闭眼时可见左侧重睑皱褶,较窄,右侧未见重睑皱褶。
(眦部见蹼状
皮肤皱褶,斜行遮盖眦角和泪阜。
-眦赘皮)双侧上睑提肌力约为10mm双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查:
血常规:
正常;HBsAg:
阴性。
初步诊断:
1.双侧单睑2.
处理:
1,拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2,术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名:
手术记录1:
重睑+眦切开
患者取平卧位,常规消毒铺巾。
术前于双上睑及眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧眦设计L型手术切口,局部麻醉后,切开皮肤,局部剥离,显露眦韧带,达到眦显露效果,用8-0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后,沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤,分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌,暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜,打开眶隔,祛除自然疝出的脂肪,电凝止血。
用7-0尼
龙线,将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定,双侧同时缝合,并对比。
术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。
术毕,安返。
手术记录2:
重睑埋线+眦横行切口
患者取平卧位,常规消毒铺巾。
术前于双上睑及眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧眦设计L形手术切口,局部麻醉后,切开皮肤,局部剥离,显露眦韧带,达到眦显露效果,祛除多余皮肤,用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b,用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针,翻转上睑,由结膜面出针c点,再由c点进针经粘膜下至d点出针,相当于b点皮肤切口处,由d点进针翻转上睑至b点出针,由b点进针经皮下至a点出针。
结扎线埋植于皮下。
依法行于左侧。
双上睑外形良好。
术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。
术毕,安返病室。
上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正
主诉:
上眼皮松弛、下眼皮臃肿,影响美观15年
现病史:
患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹,随年龄增长,皮肤逐渐变松,上眼皮遮盖部分视野,下眼皮局部膨隆、突出,影响美观,未予诊治,今来我院就诊,要求手术治疗。
既往史:
体健,有青霉素类药物过敏史,有妊娠史,否认外伤史、手术史及药物过敏史。
专科检查:
头颅五官无畸形,上、下睑眼睑无外翻,上睑遮盖角膜上缘约2mm睁闭眼
时可见多层重睑皱褶,双侧皱褶及重睑线形态不对称,上眼睑皮肤松垂,堆积于睑板前,左侧更为严重,睁眼时呈“三角眼状”。
上睑皮肤弹性较差,双眼角膜及结膜未见炎症反应。
双侧瞳孔等大、等圆,下睑眼睑皮肤松弛下垂,皮肤弹性较差,局部脂肪突出,呈“袋状”,
尤以中、侧为重,表面皮肤颜色偏黑,下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。
外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂;下睑沟凹陷不明显。
辅助检查:
血常规:
正常;HBsAg:
阴性;BS:
6.6mmol/L。
初步诊断:
1•上睑皮肤松弛2•下睑袋
处理:
1•局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”;
2.术后抗炎、止血等对症治疗。
医师签名:
眼袋分型:
1、单纯皮肤松弛型;2、眶脂肪脱垂型;3、单纯眼轮匝肌肥厚型;4、混
合型。
严重程度可分为轻度、中度、重度。
手术分型:
经皮肤入路法(外路法)、经结膜入路法(路法)路法适用于年轻人袋容物
轻度膨出的下睑眼袋。
术前检查;1坐位、仰卧位检查:
有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛
下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。
2、睁闭眼、开口试验:
估计多余的皮肤量.
下睑袋矫正术-(弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术)
主诉:
下眼皮皱纹伴臃肿,影响美观15年余
现病史:
患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹,随年龄增长,皮肤逐渐变松,下
睑局部膨隆、突出,一直未予诊治,近年来,自觉下睑形态严重影响美观,今来我中心就诊,
要求手术治疗。
既往史:
既往体健,否认外伤史、手术史及药物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史。
专科检查:
头颅五官无畸形,上、下眼睑无外翻,结膜可见轻微充血及水肿,下眼睑皮肤松垂,局部静态性皱纹较多,皮肤弹性稍差,局部脂肪突出,呈“袋状”,尤以中、侧
为重;下睑沟略有凹陷。
辅助检查:
血常规:
正常;HBsAg:
阴性;血糖:
5.6mmol/L。
初步诊断:
下睑袋
处理:
1.局麻下行“下睑袋矫正术”;
2.术后抗炎、止血等对症治疗。
医师签名:
手术记录1:
外切
术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。
患者平卧位,常规消毒铺巾。
行右侧下睑术区局部麻醉,沿术前设计的切口线切开皮肤,用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘,在切口线下5mm左右切开肌肉,完整暴露眶隔前筋膜,贴近眶缘切开眶隔前筋膜,打开眶脂肪,充分止血,取5-0尼龙线将眶隔
及框脂肪固定于眶骨膜上,取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜,将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上,祛除多余的眼轮匝肌,嘱患者向上睁眼,祛除多余皮肤,观察下睑外形良好,用8-0尼龙线缝合切口。
依法行左侧手术,双侧对比观察满意,术程顺利,术中出血少,安返。
手术记录2:
切
术前拍照。
患者平卧位,常规消毒铺巾。
分别于双下睑睑结膜,及下睑带术区行局部麻醉。
横行切开下睑结膜,局部剥离,达眶膈后,打开眶隔,祛除自然疝出的,中,外眶脂肪,并止血。
术毕,术区加压包扎。
假体隆鼻术
主诉:
鼻梁较低,影响美观5年余
现病史:
患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低,随年龄增长鼻部不断发育,鼻梁部形态变化不明显,。
一直未予诊治,自觉鼻部形态影响面部美观,(近年来此感觉愈加强烈),今到我院,要求手术治疗,改善鼻部形态。
既往史:
既往体健,否认外伤、手术及输血史,否认药物、食物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况:
鼻部居中,鼻梁无明显偏斜,鼻梁及鼻根部较低,鼻根位于眦连线水平,鼻面角约为20°,鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可;双鼻道通畅,鼻小柱及鼻中隔无偏斜,鼻道未见炎性分泌物。
辅助检查:
血常规:
正常;HBsAg:
阴性。
初步诊断:
低鼻梁
处理:
1,拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”;
2,术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名:
手术记录:
患者取平卧位,常规消毒铺巾。
取耳软骨备用。
于右侧鼻孔缘,鼻尖处局部注射局麻药。
于右侧鼻孔缘切口切开皮肤,向鼻尖局部剥离,见鼻假体,用血管钳钳夹,取出鼻假体。
于鼻部设计画线,根据患者鼻部情况雕刻假体,固定耳软骨于鼻假体鼻尖处,并浸泡于消毒液。
沿右鼻孔缘切口,按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离,分离围上达鼻部黄金点,下至鼻
尖,鼻小柱亦行剥离。
将雕刻好的鼻假体置入剥离腔,调整至位置居中,鼻形良好。
用6-0
尼龙线间断缝合手术切口。
术毕。
1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻(隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小)
主诉:
鼻部形态欠佳,影响美观5年余
现病史:
患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大,随年龄增长,鼻部伴随面部不断发育,于青春期结束后,鼻部形态基本稳定,自觉鼻部较为宽大,鼻梁较低,一直未予诊治,近年来自觉鼻部形态影响美观,今来我院,要求手术治疗。
既往史:
既往体健,否认外伤、手术史及麻醉史,否认高血压史及药物过敏史。
专科检查:
鼻部居中,鼻梁呈凸向左侧的弧形,弧形顶点距中线距离约3mm鼻根部较
低,位于眦连线水平。
鼻梁稍低、宽大,鼻面角约为20°。
鼻梁中部宽度大致等于眦间距,
鼻尖部较低,宽大,呈“球形”,鼻尖部毛孔粗大,有多个点状凹陷,鼻尖表现点不明显。
鼻翼宽大,双鼻翼宽度大于眦间距,鼻小柱较短,居中,鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度;双鼻道通畅,鼻中隔无偏斜,鼻道无脓性分泌物。
初步诊断:
1.低鼻梁2•阔鼻3.歪鼻
处理:
1,拟于今日局麻下行“1.假体隆鼻术2.鼻骨截骨术3.鼻尖缩窄术4.鼻翼缩窄术”;2,术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名:
I
:
i
手术记录:
(重睑修复术+鼻综合整复术+下颏注射物取出术、假体隆颏术)
患者取平卧位,常规消毒铺巾,术前于双上睑设计并标画拟重睑线。
上睑局部注射局麻
药后,沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤,祛除部分皮肤,分离并切除部分重睑线以下的眼
轮匝肌,取出所有埋线,暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜,剪开眶隔,祛除疝出的多余脂肪,
电凝止血。
用7-0尼龙线,将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定,双侧同时缝合,并对比。
双上睑外形良好。
术毕。
6:
全麻生效后,患者取平卧位,术区常规消毒、铺巾。
取
耳甲腔软骨备用。
术前设计画线。
鼻部局部注射局麻药,取“飞鸟形”切口,沿鼻小柱切口切开皮肤,向鼻尖局部剥离,按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离腔隙,分离围上达鼻部
黄金点,下至鼻尖,鼻小柱亦行剥离。
用刮勺刮取注射物,注射物不明,反复冲洗腔隙,暴露鼻中隔软骨,截取所需的中隔软骨。
根据患者鼻部情况雕刻假体,并浸泡于庆大盐水中。
将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上,修剪大翼软骨及周围的软组织,调整
大翼软骨的位置,将雕刻好的鼻假体置入剥离腔,调整至位置居中,观察外形良好。
逐层缝
合皮肤。
双侧鼻孔填塞膨胀海绵,取耳软骨处打包。
在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜,肌肉组织,至颌骨颏突骨膜上,然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部,按预先设计的
围分离出骨膜下腔隙,见注射物于各层次,注射物不明,取出并反复冲洗腔隙,雕刻硅胶假
体,浸于碘伏中,再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔,调整假体位置,至外形满意。
行肌层,黏膜层间断缝合,外固定防止假体移位。
术毕,术程顺利,术中出血少,麻醉效果满意。
自体脂肪颞部填充+隆鼻+隆下颌
主诉:
面部形态欠佳,影响美观15年
现病史:
患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太
I
阳穴”处凹陷,随年龄增长,面部形态有较大改变,于20岁时面部五官形态固定,但鼻部、
下颌及颞部形态未见较大变化。
无伴恶心、乏力、头晕头痛等症,无黄疸,无明显消瘦,一直未到外院就诊。
现自觉面部形态欠佳,影响美观及自信,遂来我院要求手术治疗,门诊以
“1.颞部凹陷2.鞍鼻3.下颌后缩”收住入我科。
近日来,患者精神状态良好,睡眠及饮食正常,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认外伤及输血史,否认药物过敏史。
个人史:
生于原籍,无外地长久居住史,无血吸虫、毒物接触史;平日生活起居规律,无烟酒嗜好,无性病冶游史。
月经史:
13岁,3-6/26-30,2011-6-20,量中色红,无血块及痛经,白带适量,无异味。
婚育史:
未曾婚育。
I
家族史:
否认家族遗传病史及相关病史。
专科情况:
头颅呈菱形,额部稍窄,颞部较平,颞肌欠发达,咬牙时颞部隆起不明显。
鼻梁向下塌陷,形如马鞍,鼻翼、鼻孔形态尚可;双鼻道通畅,鼻小柱及鼻中隔无偏斜,鼻道无脓性分泌物。
下颌部前凸但颏部发育不足,颏部后缩。
辅助检查:
WBC:
5.8X109/L;N:
4.0X109/L;L:
26.4%;HBsAg阴性。
I
入院诊断:
1.颞部凹陷
2.鞍鼻
3.下颌后缩
医师签名:
假体隆颏术
主诉:
下巴较短25年,隆下巴术后不满意,影响美观3年
现病史:
患者于25年前无明显诱因发现下巴较短,随年龄增长,面部骨骼形态略有改
变,但下巴较宽较短,于200
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