教案.docx

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教案

教案

2010~2011学年第二学期

课程名称儿科学

开课系部临床学院

开课教研室儿科教研室

授课教师袁海斌

职称教授

授课班级07级临床本科1-8班

学生人数891人

长沙医学院教务处制

长沙医学院教案

课程名称

儿科学

授课题目（章节或主题）

第十二章呼吸系统疾病

第八节肺炎

教授教师

袁海斌

所属系（部）

临床

所属教研室

儿科教研室

职称

教授

授课时间

2011年4月27日第10周星期第1-2节第15次课

授课时数

2

学时

授课班级

临床专业（本科√专科）07级1-8班

教学课型

理论课√实验课见习课习题课讨论课其它

教材名称、作者、出版社及此出版时间

《儿科学》沈晓明人民卫生出版社（七版）2009年出版

教学目的和要求：

掌握：

1、肺炎的分类、临床类型、

2、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗

3、肺炎合并心衰的诊断标准

熟悉：

1、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗

2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点

重点与难点：

重点：

1、肺炎的临床表现与重症肺炎特点

2、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗

难点：

重症支气管肺炎

教学方法（请打√选择）：

讲授法√讨论法启发法√自学辅导法练习法（习题或操作）读书指导法PBL（以问题为中心的教学法）其它

教学手段（请打√选择）：

板书√实物标本挂图模型投影√幻灯录像CAI（计算机辅助教学）√

教学过程设计和教学内容

第十二章呼吸系统疾病

第八节肺炎

概述

肺炎：

由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。

临床特点:

发热、咳嗽、气促、呼吸困难

以及肺部固定湿罗音。

儿科常见病,冬春季节多。

营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，

小儿死亡占第一位.

熟悉

内容

2min

肺炎的分类

病理分类支气管肺炎大叶性肺炎

（pathology）间质性肺炎

毛细支气管炎

病因分类病毒性肺炎细菌性肺炎

（etiology）支原体肺炎衣原体肺炎

原虫性肺炎过敏性肺炎

真菌性肺炎

非感染病因所致肺炎吸入性肺炎

病程分类急性（1个月内）

（duration）迁延性（1-3个月）

慢性（3个月以上）

病情分类轻症：

呼吸系统症状为主

（situation）无全身中毒症状

重症：

除呼吸系统受累外

其它系统亦受累

全身中毒症状明显

临床表现是否典型分类

典型性肺炎

非典型性肺炎

发生肺炎的地区进行分类

社区获得性肺炎（CAP）

院内获得性肺炎（HAP）

典型性肺炎：

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌

非典型性肺炎：

肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎

严重急性呼吸道综合征（SARS）

支气管肺炎

病因细菌（Bacteria）病毒（Virus）----mainly

支原体（Mycoplasma）１５％→２０％　→３０％

衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等—subordination

感染途径经呼吸道----mainly经血行----subordination

细菌性肺炎

肺炎链球菌５０％金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌２０％～３０％

大肠杆菌军团菌

支气管肺炎病因

细菌和病毒，常由呼吸道入侵，少数经血行传播

发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主

病理

肺组织充血、水肿、炎性浸润。

肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围

肺组织蔓延呈点片状炎症灶。

若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。

当小支气管、毛细支气管发生炎症时，致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。

细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，可累及肺泡。

支气管肺炎的病理生理

1、病原体-支气管粘膜充血、水肿-管腔狭窄甚至闭塞—通气功能障碍-缺O2、CO2潴留—呼吸

功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

2、病原体-肺泡壁充血、水肿、肺泡内充满炎性渗出物-换气功能障碍--缺O2、CO2潴留—呼吸

功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

3、病原体-支气管粘膜充血、水肿-管腔狭窄甚至闭塞-肺气肿、肺不张-通气功能障碍、换气功

能障碍--缺O2、CO2潴留—呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系

统改变

4、病原体-毒素-毒血症-呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系

统改变

呼吸功能不全

通气和换气障碍→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓

呼吸衰竭：

PaO2﹤60mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%

病理生理

低氧血症　PaO2↓SaO2↓；

呼吸功能不全发绀SaO2<85%　还原Hb>50g/L

高碳酸血症　PaO2↓PaCO2↑SaO2↓

呼吸衰竭　PaO2<５０mmHgPaCO2>50mmHgSaO2<85%

呼吸辅助肌参加呼吸

水电解质和酸碱平衡失调

代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒

低钠血症：

缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使

细胞膜通透性↓，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症

循环系统

心肌炎心力衰竭及微循环障碍、休克甚至DIC

病原体和毒素→中毒性心肌炎

>心力衰竭

缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压

中枢神经系统改变

缺氧和CO2潴留→PaCO2和H+↑血与脑脊液PH值↓，CO2向细胞内和中枢神经系

统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；

严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、ATP生成↓和Ha-K

离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。

病原体毒素→脑水肿。

消化系统改变

低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜

屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，

严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。

临床表现

主要症状发热咳嗽气促全身症状

主要体征呼吸增快发绀肺部啰音

轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症　　　

　主要症状：

发热、咳嗽、气促、全身症状

体征：

呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、细湿罗音

重症除呼吸系统外，尚累及其它系统

循环系统：

心肌炎

神经系统：

中毒性脑病、脑水肿

消化系统：

中毒性肠麻痹、消化道出血

DIC、抗利尿激素异常分泌综合征

重症肺炎

循环系统

心肌炎表现为：

面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，

心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。

肺炎合并心衰的表现：

①呼吸突然加快，>60次/分。

②心率突然>180次/分。

③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰

④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。

⑤肝脏迅速增大。

⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿

神经系统

轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；

脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，

瞳孔对光反应迟钝或消失。

消化系统

轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；

重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。

消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

DIC

抗利尿激素异常分泌综合症

并发症

脓胸脓气胸肺大泡

脓胸（empyema）多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大肠杆菌次之。

表现：

体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。

患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，

听诊呼吸音减弱或消失。

积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧移位，

胸腔穿刺可抽出脓液。

X线检查:

早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，

肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。

脓气胸（pyopneumothorax）肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸

腔形成脓气胸。

突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。

患侧呼吸音减弱或消失。

若于

裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必

须抽出胸腔气体及脓液。

立位X线可见液平面。

肺大泡（bullae）多由金黄色葡萄球菌感染引起。

可为单个或数个，其大小决定于肺泡

内压力和破裂肺泡多少而定。

体积小者可无症状，体积大可引起急性呼吸困难、发绀。

X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。

辅助检查

1、白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中

见中毒颗粒。

病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。

2、四唑氮蓝试验（NBT）细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时

NB阳性细胞增多。

正常值<10%，如>10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。

3、C反应蛋白（CRP）细菌感染时，血清CRP浓度上升。

X线检查

早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，

或融合成片状阴影。

有肺不张或肺气肿。

并发脓胸、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征。

病例1

男性，2岁，发热2周，咳嗽、痰鸣1周。

体检：

双肺中量湿啰音，右肺为甚。

结合以上X线检查表现，诊断为：

支气管肺炎。

诊断

典型的支气管肺炎:

<2岁婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感

染，一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。

鉴别诊断

急性支气管炎：

以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。

肺结核:

婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，

但肺部罗音常不明显。

一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。

支气管异物:

吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，

易继发感染、引起肺部炎症。

支气管哮喘:

主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿。

患儿有过敏体质，

肺功能检查及激发和舒张试验鉴别。

治疗

原则：

控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

一般治疗、病原治疗、对症治疗、糖皮质激素治疗、并发症的治疗、其它治疗。

一般治疗：

保持室内空气流通，室温（18-20C°）相对湿度60%。

保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。

加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，

可给予静脉营养。

不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。

病原治疗药物选择使用原则治疗疗程

对症治疗

1、氧疗

2、保持呼吸道通畅

3、腹胀的治疗

4、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗

5、心力衰竭的治疗：

吸O2、镇静、强心、利尿

6、纠正水、电解质与酸碱平衡

糖皮质激素的应用

作用：

糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，

降低颅内压。

常用地塞米松，每日2-3次，疗程3-5日。

适应症:

①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、

呼吸衰竭等④胸膜有渗出的病例

并发症的治疗

对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。

对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。

遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流：

① 年龄小，中毒症状重；

②脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；

③张力性气胸。

肺大泡一般可随炎症的控制而消失。

几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎

多见于2岁以内，尤以2-6个月婴