完整病历-右股骨干骨折.doc
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XX市人民医院病历
姓名:
王智住院号:
160933
入院记录
姓名:
王智工作单位:
——
性别:
男性地址:
XX市XX区XX路12号
年龄:
80岁入院时间:
2016-11-2810:
00
婚姻:
已婚记录时间:
2016-11-2812:
00
民族:
汉族病史陈述者:
患者及其家属
职业:
--可靠程度:
可靠
籍贯:
XX省XX市联系人及电话:
王南139********
主诉:
摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。
现病史:
患者约于2小时前,在步行时不慎摔倒,当即感右大腿疼痛剧烈,活动受限,并见右大腿明显畸形。
当时无昏迷,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无胸闷气促,无腹痛,无大小便失禁等症状。
伤后未做任何处理,遂由家急送来我院,门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”,门诊给予小夹板固定后,以“右股骨干骨折”收入我科。
既往史:
否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。
系统回顾:
五官器:
头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:
无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:
无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:
无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:
无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史:
原籍生长,生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。
月经史:
无。
婚育史:
已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。
家族史:
否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征:
体温:
36.4℃,脉搏:
88次/分,呼吸:
20次/分,血压:
120/80mmHg。
一般情况:
发育正常。
营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:
无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。
眼部:
眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感,调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部:
外耳道无分泌物,无疖肿。
耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部:
无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿,无龋病。
伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。
悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:
对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:
呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊:
心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:
左右心界正常,如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2Ⅱ 2
2Ⅲ 4
3Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊:
心率88/min,律齐,无杂音,未闻及心包摩擦音,
腹部视诊:
呈肥胖体型,腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:
全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:
肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
骨盆挤压实验及分离试验阴性,右大腿明显肿胀,外翻畸形,近端向前、外及外旋方向移位,远端向内、后方向移位,右下肢明显缩短,右下肢未端,感觉、血运尚可。
右髋关节、膝关节活动正常,无明显压痛。
辅助检查
(2016-11-28;XX市人民医院)右大腿正侧位DR:
右股骨中段骨折。
摘要
患者男性,80岁。
因摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时入院。
查体:
骨盆挤压实验及分离试验阴性,右大腿明显肿胀,外翻畸形,近端向前、外及外旋方向移位,远端向内、后方向移位,右下肢明显缩短,右下肢未端,感觉、血运尚可。
右髋关节、膝关节活动正常,无明显压痛。
辅助检查:
右大腿正侧位DR:
右股骨中段骨折。
入院诊断:
初步诊断:
1、右股骨干中段骨折。
医师签名:
医师签名:
-3-医师签名:
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