中医内科学肾系.docx

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中医内科学肾系

水肿水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。

（严重者还可伴有胸水、腹水等）

诊断依据

（一）发病特点：

水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

（二）临床表现：

轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。

更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

   （三）相关病史：

可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

二、病证鉴别

（一）水肿与臌胀的鉴别：

1．共同点：

二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。

2．不同点：

主症特点：

臌胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。

而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色huang白，肤色鲜泽光亮，后期灰黯。

病机特点：

臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。

水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

临床见证：

鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水肿见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭等。

理化检查：

鼓胀多有肝功能的异常，腹部B超可见肝病变及腹水；水肿尿常规、血生化、肾脏B超可发现异常。

（二）阳水和阴水的鉴别：

1．病因：

阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。

阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。

2．病理性质：

阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。

阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。

3．临床特点：

阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。

阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。

《金匮要略》之正水、石水多属此类。

三、相关检查

【辨证论治】   一、辨证要点

（一） 水肿病证首先须辨阳水、阴水。

辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。

但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。

如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。

（二） 辨水肿之病因：

一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。

（三） 辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。

若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；

若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；

若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；

若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。

二、治疗原则：

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

（一）阳水应以驱邪为主：

发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常用方法如：

疏风清热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳利水；分利湿热。

可见发汗、利尿常用，攻逐当慎用。

（二）阴水当扶正祛邪：

以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。

脾阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。

（三）虚实夹杂者攻补兼施：

须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。

一、阳水

1．风水相搏证

（1）症状：

主症：

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。

兼症：

恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。

苔脉：

舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。

（2）证机概要：

风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

（3）治法：

疏风清热，宣肺行水。

（4）方药：

越婢加术汤加减。

方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。

可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。

（5）常用药：

麻黄、杏仁、防风、浮萍——疏风宣肺；

白术、茯苓、泽泻、车前子——淡渗利水；

石膏、桑白皮、黄芩——清热宣肺。

（6）加减：

风热偏盛——咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；

若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。

若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。

2．湿毒侵淫证

（1）症状：

主症：

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。

兼症：

小便不利，恶风发热

苔脉：

舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。

（2）证机概要：

疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。

（3）治法：

宣肺解毒，利湿消肿。

（4）方药：

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之水肿。

后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。

后方功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。

二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。

（5）常用药：

麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆——宣肺利水；

银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵——清热解毒。

（6）加减：

若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；

若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。

3．水湿浸渍证

（1）症状：

主症：

全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。

兼症：

胸闷，纳呆，泛恶。

苔脉：

苔白腻，脉沉缓。

（2）证机概要：

水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。

（3）治法：

健脾化湿，通阳利水。

（4）方药：

五皮饮合胃苓汤。

前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。

前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。

两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。

主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。

（5）常用药：

桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——化湿行水；

苍术、厚朴、陈皮、草果——燥湿健脾；

桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻——温阳化气行水。

（6）加减：

若外感风寒，肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

4．湿热壅盛证

（1）症状：

主症：

 遍体浮肿，皮肤绷急光亮。

兼症：

胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。

苔脉：

苔黄腻，脉沉数或濡数。

（2）证机概要：

湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。

（3）治法：

分利湿热。

（4）方药：

疏凿饮子。

方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。

以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。

用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。

疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。

（5）常用药：

羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——疏风解表，发汗消肿；

猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏——清热利尿消肿；

商陆、槟榔、生大黄——通便逐水消肿。

（6）加减：

腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。

若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。

若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。

一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗而口咽干燥，大便干结。

当此之时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治疗上颇感棘手，治当兼顾．可用《伤寒论》猪苓汤，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功。

二、阴水

1．脾阳虚衰证

（1）症状：

 主症：

腰以下肿甚，按之凹陷不易起。

兼症：

脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。

苔脉：

舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

（2）证机概要：

脾阳不振，运化无权，土不制水。

（3）治法：

健脾温阳利水。

（4）方药：

实脾饮。

方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气；大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。

本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。

（5）常用药：

干姜、附子、草果仁、桂枝——温阳散寒利水；

白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣——健脾补气；

茯苓、泽泻、车前子、木瓜——利水消肿；

木香、厚朴、大腹皮——理气行水。

（6）加减：

如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。

若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

2．肾阳衰微证

（1）症状：

主症：

面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。

兼症：

腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。

苔脉：

舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

（2）证机概要：

脾肾阳虚，水寒内聚。

（3）治法：

温肾助阳，化气行水。

（4）方药：

济生肾气丸合真武汤。

肾为水火之脏，缘阴阳互根之理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。

故济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。

济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。

（5）常用药：

附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾——温补肾阳；

白术、茯苓、泽泻、车前子——通利小便；

牛膝——引药下行。

（6）加减：

如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。

治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。

方用左归丸加泽泻，茯苓、冬葵子等。

若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。

若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。

尚有肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，证见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，皮履飘浮无力，或肢体微颤等。

此乃肝肾阴虚于下，肝阳上扰所致。

治当育阴潜阳，亦可用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。

 3．瘀水互结证

（1）症状：

主症：

 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。

兼症：

皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。

苔脉：

舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

（2）证机概要：

血水瘀塞经脉，三焦气化不利。

（3）治法：

活血祛瘀，化气行水。

（4）代表方：

桃红四物汤合五苓散。

前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。

（5）常用药：

当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血；

益母草、红花、莪术、桃仁——破血通络；

桂枝、附子——通阳化气；

茯苓、泽泻、车前子——利水消肿。

（6）加减：

若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。

可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。

【结语】 一、概念   水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

二、病因病机：

病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。

形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

三、辨证要点：

临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。

四、治疗原则：

发汗、利尿