新生儿肠外营养相关性胆汁淤积危险因素分析.docx
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新生儿肠外营养相关性胆汁淤积危险因素分析
新生儿肠外营养相关性胆汁淤积危险因素分析
【摘要】目的分析危重症新生儿肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)的危险因素。
方法对接受肠外营养(PN)支持超过14d的116例新生儿的临床资料进行回顾性分析,分析其发生PNAC的危险因素。
结果116例中发生PNAC31例(%),分析结果显示胎龄、出生体质量、PN持续时间和感染与PNAC等有密切相关。
其中PN持续时间是PNAC的独立高危因素。
结论PN持续时间越长,发生PNAC的危险性越大,尽早肠内喂养,缩短PN时间,是降低PNAC的重要措施。
【关键词】婴儿,新生,疾病;肠外营养;胆汁淤积;肺炎;新生儿肺透明膜病
【Abstract】ObjectiveToanalyzetheriskfactorsofparenteralnutritionassociatedcholestasis(PNAC)inhighrisk Atotalof116caseswhohadacceptedparenteralnutritionduringtheneonatalperiodforatleast14dayswereincludedinthis riskfactorsofPNACwere TheincidenceofPNACwas%.Gestationalage,birthweight,persistencetimeinPNandinfectionwereallcloselycorrelatedwith pesistancetimeinPNwasanindependentriskfactorof Thelongerthepersistencetime,themoreriskofhappeningof enteralfeedingandshorteningthetimeofPNaretheimportantmeasurestolowertheincidenceofPNCA.
【Keywords】Infant,newborn/disease;Parenteralnutrition;Cholestasis;Pneumonia;Hyalinemembranediseaseinneonates
肠外营养(Parenteralnutrition,PN)在临床上的广泛应用,挽救了无数新生儿的生命,尤其是早产儿、低出生体重儿,并在很大程度上提高其存活率及生存质量。
但与此同时相关的并发症也日渐引起临床医生的关注,其中肠外营养相关性胆汁淤积(Parenteralnutritionassociatedcholestasis,PNAC)是最常见的并发症[1]。
现将云浮市妇幼保健院、肇庆市端州区妇幼保健院和高要市妇幼保健院三家医院发生PNAC31例的临床资料进行回顾性分析,以探讨与PNAC发生有关的危险因素,为提高新生儿肠外营养支持的安全性和有效性提供依据。
1资料与方法
临床资料回顾性分析200504~200803在三所医院新生儿科重病监护病房接受采用“全合一”方式PN的新生儿116例,其中男67例,女49例。
原发病:
新生儿肺炎75例,新生儿肺透明病28例,吸入综合征13例。
胎龄(±)周,出生体质量(±)kg,开始PN时的日龄为(±)d;PN持续应用时间≥14d,其中14~21d73例,22~28d32例,28d11例,最长为50d。
PN期间合并感染74例,其中感染性肺炎59例,败血症15例,另外9例有喂养不耐受。
临床上均排除各种感染引起的黄疸,均无消化道畸形及外科手术史。
PNAC的诊断标准出生三四周后出现黄疸或排白色粪便,血清直接胆红素≥μmol/L或明显高胆红素血症,直接胆红素占总胆红素比值15%。
方法
分组方法对116例患儿的病例进行回顾性分析,其纳入分析的数据包括:
胎龄、出生体质量、PN开始日龄、PN持续时间、PN液的组成(脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖)等,根据结果分为发生胆汁淤积症(PNAC组)31例和未发生胆汁淤积症(对照组)85例两组。
并比较上述两组参数的均数,分析其相关性。
营养支持PN液的成分包括脂肪乳剂、结晶氨基酸溶液、葡萄糖注射液、电解质、维生素和微量元素。
其支持方案为:
开始治疗时总热量为kJ/(kg·d),脂肪乳剂g/(kg·d),氨基酸1g/(kg·d),葡萄糖12g/(kg·d),以后脂肪乳剂和氨基酸每日递增g/kg,最大量为3g/(kg·d),糖脂比(±)∶1,热氮比(±)∶1,葡萄糖供热量不低于PN总热量的50%,同时补充微量元素、水溶性维生素及脂溶性维生素、电解质。
所有患儿均使用“全合一”营养液输注法,一旦情况许可,尽早给予微量肠内喂养。
统计学分析采用SPSS的统计学软件处理,计量资料以±s表示,用t检验进行比较分析,与PN相关性的胆汁淤积发生的危险因素采用Logistic回归模型分析。
2结果
疗效判定标准1个月内总胆红素≤255μmol/L和(或)直接胆红素≤34μmol/L。
PNAC转归本组31例中,治愈17例,好转11例,有效率为%;治疗无效1例,自动出院1例,死亡1例。
3~6个月后随访11例(好转)中有9例已经治愈,1例病情恶化,1例出现死亡,总体预后较好。
PNAC组与对照组的临床资料分析见表1。
表1PNAC组与对照组各项目参数比较注:
与对照组比较,at=,,,,均。
危险因素分析进一步将上述变量引入Logistic回归模型进行分析,结果显示胎龄、出生体质量、PN持续时间、感染与PNAC的发生有密切关系,其中PN持续时间是PNAC的独立高危因素,见表2。
表2新生儿肠外营养相关性胆汁淤积危险因素Logistic回归分析
3讨论
自1971年由Peden等首次报道PNAC后,其相关影响因素较多。
由于患儿出生体质量、孕期、基础疾病与机体功能状态以及营养液成分和PN治疗时间的不同,其发病率有较大差异,为%~84%。
本组资料显示三家医院应用肠外营养的新生儿PNAC发生率为%,PNAC的发生与胎龄、出生体质量、PN持续时间及感染有显着相关性。
目前认为,PNAC的病因及发病机制尚未完全明确,一般认为有多种因素共同参与。
结合本组资料显示,其主要危险因素为:
(1)早产儿和低出生体重儿:
早产儿由于肠道屏障功能,免疫系统发育不成熟,易发生细菌移位。
由于早产儿肝酶系统的发育不成熟,肝脏对胆盐的摄取及处理能力较低,肠道中具有硫化作用的谷胱甘肽分泌不足,而硫化作用是胆汁酸降解过程的重要步骤。
而且,早产儿未成熟的肝胆系统对PN液中各种毒性成分的损伤作用也更加敏感。
因此,笔者认为早产是新生儿PNAC的最重要的危险因素之一,胎龄越小,PNAC的发生率越高。
(2)PN的持续时间:
PN持续使用时间是PNAC发生发展的重要相关因素。
接受PN的患儿不能耐受经口喂养,故缺乏有效的肠道刺激,肝胆系统内胆汁排出减少,胆盐池枯萎,胆汁流动减少而浓缩,这是导致PNCA的基础。
同时,长期PN使新生儿胃肠道刺激水平降低,胆囊收缩素分泌不足,胆囊收缩力下降,易导致胆汁淤积。
另外,胃肠道激素水平降低也可引起肠淤积,肠淤积使肠道的细菌过度生长,过度生长细菌又刺激肝脏枯否细胞释放细胞因子,使肝细胞及肝胆管受损,从而引起胆汁淤积。
本组31例新生儿PNAC中,PN持续时间均≥14d,其中PNAC组PN持续时间大于对照组,两组比较差异有统计学意义()。
因此,PN持续使用时间越长,胆汁淤积的发生率就越高,有显着相关性。
本组Logisitic回归分析显示PN的持续时间是PNAC的独立高危因素。
(3)感染:
高恒淼等报道PNAC在合并感染的新生儿中较为常见,其发病机制可能为:
革兰阴性菌感染等可致肝酶异常,胆汁分泌减少,内毒素抑制肝细胞膜Na+K+ATP酶活性,使肝细胞对胆汁酸摄取及电解质排泄发生障碍,从而发生肝内胆汁淤积。
同时内毒素刺激巨噬细胞释放肿瘤坏死因子,使肝细胞分泌胆汁减少而导致胆汁淤积。
本组资料显示,在PNAC组感染发生率大于对照组,两组间比较差异有统计学意义()。
因此,感染也是PNAC重要的危险因素之一。
(4)其他:
PN液的组成成分在本研究病例中差异无统计学意义()。
但有关研究显示,胃肠外营养液的成分对肝胆系统有毒性作用[10,11],如蛋氨酸可减少胆汁分泌,对肝组织有毒性作用。
综上所述,PN仍是新生儿甚至是早产儿、低出生体重儿的一项重要营养支持的有效安全措施,但PNAC是其最常见的并发症,其相关影响因素较多,但早产儿、低出生体重儿、PN持续时间和感染是其主要高危因素。
通过加强围产期保健,降低早产,控制感染,尽早开始经口喂养,缩短PN的持续使用时间等措施,以较大程度地降低PNAC的发生,使新生儿PN的应用更加安全有效。
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