中华人民共和国卫生监督文书.docx
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中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书
NO.Y-04
湖州市《卫生许可证》申请书
(公共场所)
企业名称(公章)
企业地址
法定代表人(或负责人)
经营项目
湖州市卫生局制
填写说明
1、本申请书除审批程序一栏外,其它均由申请者如实填写后交指定卫生监督机构审查。
2、本表填写内容除签字外应一律采用打印,不得涂改,空格处以“无”字填写。
3、随本表所附的申报材料一律用A4纸打印,并加盖公章。
基本情况
企业名称
经济性质
法定代表人
负责人
电话
家庭地址
手机号码
企业地址
身份证号码
职工人数
应体检人数
建筑结构
使用面积
竣工验收认可证号
原许可证号
经营项目
所处乡镇或街道
申报单位保证书
本申报单位保证:
本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请者签名:
年月日
环境与水审查
环境卫生(周围20米内无污染源):
饮水卫生:
申请人对提供的材料在以下□内打“√”:
□1、市“六小”行业办公室批复
□2、租房协议或房产证复印件
□3、工商局核准企业名称复印件
□4、企业负责人身份证复印件
□5、负责人及从业人员相片1张/人
□6、生产经营场所布局平面图(标注面积)
□7、生产条件、卫生设施设备资料及相片
□8、从业人员健康体检和卫生知识培训合格证
□9、卫生质量保证体系图
□10、卫生管理组织机构图
□11、岗位卫生制度及操作流程图
功能布局审查
功能间
面积
㎡
间
数
顶面
结构
地面
结构
墙裙高度
三防
设施
水
池
功能
标记
操作间
清洗消毒间
吸烟室
从业人员更衣室
卫生间
足浴工作间
店堂
男浴室
女浴室
休息室
保洁间
卫生用品仓库
购物场所
卫生设施设备审查
类别
设施设备
名称
规格
型号
数
量
质
材
状
态
使用
场所
设施
用途
消毒
方法
消
毒
设施
消毒柜
保洁柜
四格式消毒池
浸脚池
通风温控设施
中央空调
分体式空调
换气扇
窗户(气窗)
卫生用具
理发用具(套)
美容工具(套)
皮肤病专用(套)
修脚工具
三格式操作桶
更衣柜
毛巾
足巾
浴巾
拖鞋
床上用品(套)
淋浴喷头
电热水器
煤气热水器
清洁设施
红色抹布
其它抹布
二次供水设施
高层水箱
地下蓄水池
经营场所布局平面图
(操作间、清洗消毒间、水果加工间等应特别标明,并标注面积)
经营场所通风换气平面图
(如使用中央空调需标注新风口位置、新风量)
体检培训审查
编号
健康与培训证号
姓名
性
别
年
龄
工种
体检日期
体检结果
办证日期
年
月
日
年
月
日
卫生管理审查
管
理
组
织
姓名
性别
年龄
职务
文化程度
培训
单位
培训证号
卫
生
管
理
员
申请人对提供的卫生制度在以下□内打“√”:
□1、场所卫生管理制度□2、操作间卫生制度
□3、茶(杯)具清洗消毒制度□4、公共用品更换、清洗、消毒制度
□5、一次性化妆品采购索证、验收入库制度□6、空调系统清洗、消毒制度
□7、从业人员个人卫生制度□8、检查、考核制度
□9、卫生间清洗、消毒制度□10、公共器具清洗、消毒制度
□11、二次供水蓄水池卫生防护及清洗消毒制度□12、公共器具清洗、消毒制度
□13、游泳馆泳客体检制度□14、游泳池水消毒制度
□15、游泳馆淋浴、厕所清洗、消毒制度
审批程序
初审意见
初审核定:
量化评估分值分,关键条件:
经营项目:
核定者签名:
负责人签名:
年月日
承办监督员
审查意见
审查核定:
量化评估分值分,关键条件:
经营项目:
有效期限:
年月日至年月日止
二名承办监督员签名:
年月日
科室负责人
审核意见
审核意见:
签名:
年月日
所领导
审核意见
审核意见:
签名:
年月日
局监督处
审核意见
审核意见:
签名:
年月日
局领导
审批意见
审批意见:
签名:
年月日
许可证发放
核定:
企业名称:
企业地址:
法定代表人(或负责人):
经营项目:
有效期限:
年月日至年月日止
许可证号:
湖卫公证字〔〕第号
发证者签名:
年月日
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- 特殊限制:
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