公共场所卫生许可申请表1.docx
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公共场所卫生许可申请表1.docx
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公共场所卫生许可申请表1
受理编号:
鲁卫公申字()第号
受理日期:
年月日
公共场所卫生许可申请表
申请单位
申请日期
山东省卫生厅制
1
申请单位
经济性质
单位地址
邮编
法定代表人
负责人
职工人数
体检人数
联系人
固定电话
及手机
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书号
(一)宾馆□
饭馆□旅店□招待所□咖啡馆□酒吧□茶座□;
申
(二)公共浴室□
理发店□美容店□;
请
(三)影剧院□
录像厅(室)□游艺厅(室)□舞厅□音乐厅□;
经
(四)游泳场(馆)□;
(五)展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□;
营
(六)商场(店)□书店□;
项
(七)候诊室□
候车(机、船)室□。
目
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章)法定代表人(签字):
年月日
2
收到申请书日期:
年月日
卫生监督人员:
经办监督员意见:
卫生监督人员:
年月日
卫生监督机构审批许可项目:
(公章)
年月日
上级主管部门意见:
(公章)
年月日
发证日期:
年月日
许可证编号:
证字()第号
有效期限:
年月日至年月日
备注:
3
所附资料(请在所提供资料前的□内打√):
□1、公共场所卫生许可申请表;
□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件);
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件);
□4、公共场所卫生管理制度;
□5、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图(需标明面积、尺寸、用途、清洗、消毒等有关设备位臵和卫生防护设施位臵);
□6、基础卫生设施情况;
□7、从业人员健康查体证明(加盖体检单位公章);
□8、卫生知识培训情况一览表(加盖培训单位公章);
□9、房屋所有权证或租赁证明(复印件);
□10、公共场所卫生检测或者评价报告;
□11、省级卫生行政部门要求申报的其他资料。
其他需要说明的问题
4
经办人(委托代理人)证明
委托人:
经办人(被委托人):
联系电话(手机):
(委托)办理事项:
经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:
年月日
5
卫生设施
主营营业场所
兼营营业场所
间
面积
备注
名称
间
面积
备注
名称
2
数
2
数
(m)
(m)
清洗消毒间
用
盥洗室
房
厕所
组
备品库
成
更衣室
沐浴室
布草间
吸烟室
机房
注:
营业场所提供人群主要的活动的主要场所
名称
额定功率
额定新风量
额定每人新风量
空
Kv
m
3xh
m
4/h/人
完全式中央空调系统(
)
调
通不完全式中央空调系统()
风局部式空调系统()
设新风系统()
施
排风系统()
公蒸汽()煮沸()药物()注明具体药物名称:
优氯净
共
用途
池水消毒
用
消毒柜[远红外(
)紫外线()臭氧()]
具
用途
消
一次性用具
毒
设
种类:
拖鞋(
)茶杯(
)剃刀()袜套(
)口红(
)
施
其它(
)
6
卫生管理组织及制度
卫生管理小组组长:
成员:
专(兼)职卫生管理员:
卫生管理制度目录(具体内容)
1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度
2.从业人员卫生管理制度
3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度
4.场所自身卫生检查记录
5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记(建立台帐)制度
7
公共场所从业人员基本情况一览表
序
从业人员情况
单位或业主
性
年
号
姓
名
从事工种
体检时间
别
龄
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
8
房屋所有权或租赁证明
粘贴处
9
公共场所单位方位示意图
10
公共场所平面图
(需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位臵和
卫生防护设施位臵)
北
洗头池排气扇
盥洗间保洁柜
烫染间
消毒池消毒间
消毒柜
更衣间备品间
头癣工具箱
保洁柜
座椅
理发间
11
现场监测报告
12
公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件
(卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本)
粘贴处
卫生行政许可文书
13
行政许可申请材料接收凭证
编号:
:
本机关现已收到你(单位)提交的申请行政许
可的下列材料:
以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)
年月0日
当事人(签字)
年月日
第一联存档,第二联交申请人中华人民共和国卫生部制
卫生行政许可文书
14
行政许可申请受理通知书
卫字〔〕第号
_______:
你(单位)提出的关于________________
___________的行政许可申请,根据《中华人民共和
国行政许可法》第三十二条第一款第(五)项的规定,本机关决定予以受理。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定,该行
政许可需要______________(1、招标;2、拍卖;
3、检验;4、检测;5、检疫;6、鉴定;7、专家评审),依法延期,期限为___个工作日。
卫生行政机关(盖章)
年月5日
第一联存档,第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制
15
宾馆、旅店业卫生制度
一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效,做到亮证经营。
二、要保持环境整洁、美观,地面无污垢和垃圾。
三、必须设有消毒间和消毒设施,所设容器要标记明显。
四、被套、枕套(巾)、床单等卧具要一客一换,常住客
床上用品至少一周一换,用后必须清洗和消毒。
五、公用茶具应每日清洗消毒。
茶具表面必须光洁、无油渍、无水渍、无异味。
六、客房内卫生间的洗脸池、浴盆、座便器应每日清洗消毒。
清洁洗脸池、浴盆、座便器专用的工具应三格分设,分别存放,标记明显。
七、无卫生间的客房,每个床位应配备有不同的脸盆和脚盆各一个。
脸盆、脚盆和拖鞋要做到一客一换,用后必须清洗和消毒。
八、公共卫生间要做到每日清扫、消毒,并保持无积水,无蚊蝇,无异味,无水垢、污垢。
九、要有防蝇、蚊、蟑螂和防鼠害的设施,并经常检查设施使用情况,发现问题及时改进。
十、对旅客废弃的衣物要进行登记,统—销毁。
十一、店内自备水源或二次供水,其水质应符合《生活饮用水卫生规范》,二次供水蓄水池要有卫生防护措施,容器内壁涂料应符合输水管材卫生要求,做到定期清洗消毒。
16
公共浴室(桑拿)卫生制度
一、公共场所经营单位,需取得有效公共场所“卫生许
可证”后方可开业,并做到亮证经营。
二、建立本单位从业人员健康档案,从业人员(包括临
时工)应按规定定期进行健康体检,并经卫生知识培训合格
后,持有效的健康合格证方能从事本职工作。
三、发现患有“五病”及其他有碍公共卫生的疾病的从
业人员时,按规定及时调离从事直接为顾客服务的工作岗
位。
四、设有池浴的,应配有水质循环消毒处理设施,并保证正常运转,池浴每晚要彻底清洗和消毒;盆浴间应设淋浴喷头,顾客用毕的浴盆应清洗消毒;做好清洗和消毒的工作记录。
五、设臵与经营规模相适应的公用品消毒间,配备齐全的消毒和保洁设施,有专人负责消毒工作。
六、公用茶具应做到一客一消毒,并保洁存放,拖鞋和修脚工具每客用后应消毒。
七、桑拿浴室供顾客使用的衣裤应做到一客一换一消毒或提供一次性使用材料制作的衣裤。
休息厅使用的垫巾等棉织品须保持清洁,不得有异味。
八、浴室应设气窗,保持良好通风,浴室内空气质量符合卫生要求。
17
九、禁止患性病和各种传染性皮肤病的顾客进入浴室就
浴。
十、使用的化妆品、消毒剂须按规定索证,并符合国家
卫生要求。
18
文化娱乐场所卫生制度
一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐
全有效,做到亮证经营。
二、保持室内外环境整洁、美观,地面无污垢和垃圾。
三、保持室内空气清洁,按时通风换气和空气消毒。
四、影剧院、音乐厅、录相厅(室)、游艺厅(
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