病例分析.docx
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病例分析.docx
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病例分析
病例分析
一般资料:
姓名:
吴丙兰籍贯:
云南腾冲
性别:
女住址:
腾冲市界头镇新华村中营社
年龄:
62岁入院日期:
2018年08月16日16时40分
民族:
汉族记录时间产:
218年03月19日19时00分
职业:
农民
主诉:
反复咳嗽,咳痰五年,再发加重20天,伴头痛3天。
现病史:
患者于5年前,因劳累受凉后出现发热、咽痛、咳嗽咳白色黏液痰,痰中不带血,不伴盗汗,后到卫生所以“上呼吸道感染”给输液治疗3天后再行3天口服药物治疗,咳嗽咳痰于夜间和晨起时明显。
好转后。
于2月后再次因劳累受凉后复发,症状基本同前。
后在次到卫生所更给于药物口服治疗,后好转。
具体治疗不祥。
后每年都于冬春季节,因劳累受凉后复发,咳嗽咳痰症状逐年加重,以早晚更为明显,,有时在村卫生所治疗,有时在卫生院治疗。
具体治疗不祥。
于20天前因劳累受凉后再次出现咳嗽咳痰,伴胸闷气促。
咳嗽呈阵发性,每天咳嗽6-8次,每次咳嗽5-7声,咳嗽呈绿色黏稠痰,不易咳出,痰中不带血,无盗汗,胸闷气促以咳嗽后明显。
无胸痛,无发热鼻塞,流涕等。
3天来出现阵发性头昏头痛,无呕吐及抽搐,无肢体活动障碍及麻木等。
发病后在村卫生所治疗,(具体治疗不祥)病情无好转。
于今日来我院就诊。
门诊以“1慢性支气管炎急性发作。
2高血压病。
3头昏头痛待诊”收住院。
患者自发病以来,精神差,饮食睡眠差,二便正常。
既往史:
既往有慢性支气管炎病史,病史同前。
高血压病4年。
口服“甲磺酸氨氯地平”控制血压。
无手术及外伤史,无肝炎结核等传染病史,无药物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:
出生于原籍,无其他病疫区居住史。
不抽烟,但其丈夫抽烟40年,15-20支/日,居住地周围条件及环境好,绿化好,无二氧化硫.一氧化氮.臭氧等有害气体存在。
月经史:
14岁初潮,月经周期28-30天,每次3-5天,否认有痛经史。
48岁绝经。
婚育史:
22岁结婚.婚后生二子一女,配偶及子女均健康。
家族史:
家庭成员健康,否认家族中有遗传病史及传染病史。
体格检查
体温:
36.1C脉搏70次/分呼吸22次/分血压186/98mmHg发育正常,营养稍差,步态正常,神志清楚,对答切题。
自主体位。
面色正常,皮肤黏膜色泽正常。
弹性正常,无黄染.无皮疹,无皮下出血等。
毛发正常。
无肝掌及蜘蛛痣等。
未触及皮下结节及肿块。
浅表淋巴结未触及。
头颅五官无畸形,无瘢痕,无压痛及结节,头发色泽正常。
眉毛无脱落,眼睑无浮肿,无下垂及闭合障碍等。
眼球活动自如,无震颤及斜视,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,听力正常,乳突区无压痛,双侧外耳道无异常分泌物。
鼻外型无畸形,鼻腔无异常分泌物。
口唇稍发绀,口腔黏膜正常,无溃疡及出血点,无异常分泌物,舌外形正常,伸舌居中,活动自如。
扁桃体无肿大,无红肿及脓点,悬雍垂居中,咽反射存在,声音无嘶哑。
颈软,无抵抗,活动自如,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,未触及结节及肿大,未闻及杂音。
气管居中,胸廓两侧对称,无畸形。
胸壁静脉无曲张,桶状胸,双侧肋间隙增宽。
乳房无触痛,未触及肿块。
两侧语颤对称减弱,未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
扣诊呈清音,双肺下界在锁骨中线.腋中线.肩胛下角线分别为:
6.8.10肋间,呼吸动度7cm。
双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及散在干湿啰音,呼气相延长,双侧语颤传道减弱。
心尖搏动并不明显,心前区无隆起凹陷,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心尖搏动不弥散,无抬举感,无舒张期震颤及心包摩擦感,各瓣膜听诊区均未闻及杂音,扣诊左右心脏浊音界正常。
腹软,未触及肿块及压痛及反跳痛。
肝脾未触及。
肾区无扣击痛。
腹部及腰背部均未闻及血管杂音。
双下肢无浮肿,关节无畸形,无红肿热痛等。
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
1血常规:
白细胞12.8x109/L,淋巴细胞1.6x109/0L,中性粒细胞百分比87.6%,淋巴细胞百分比11.3%,红细胞数3.5x10/L,血红蛋白120g/L,血小板120x109/L.
2胸部正X线:
双肺纹理紊乱模糊,小片状融合。
3头颅CT:
头颅未见明显异常。
初步诊断:
1慢性支气管炎。
2高血压3级极高危组。
3脑供血不足。
诊断依据:
1患者于5年前因劳累受凉后出现发热.咳嗽.咳痰.,不带血,无盗汗,治疗好转后常反复发作.于每年冬春季节复发,每年持续3个月,咳嗽,咳痰症状逐渐加重,以早晚明显,于20天前因劳累受凉后再发,并出现胸闷气促,咳嗽呈阵发性,每天6-8次,每次5-7声,咳痰为绿色,痰液粘稠,不易咳出,痰中不带血,不伴盗汗。
2既往有高血压病史4年,口服“甲磺酸氨绿地平片”控制血压,具体不祥,其丈夫抽烟40年,15-20支/天,无其它有害气体长期接触史。
3查体:
体温36.1C脉搏70次/分呼吸22次/分血压186/98mmHg,神清,皮肤黏膜正常,浅表淋巴结未触及,头颅五官无异常,无压痛及结节。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回征阴性。
气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,桶状胸,双侧肋间增宽,双侧语颤对称,减弱。
双肺扣诊呈过清音,双肺下界正常,呼吸移动度正常。
双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及双肺散在干湿啰音,呼气无延长,未闻及胸膜摩擦音及皮下捻发音。
语颤传道减弱。
心尖搏动不明显,心尖搏动位置在第5肋间左锁骨中线内0.5cm,无抬举感,无舒张期震颤,各瓣膜听诊期均未闻及杂音及心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,双肾区无扣击痛,腹部及腰背部均未闻及血管杂音。
双下肢无浮肿,关节无红肿热痛。
生理反射存在,病理反射未引出。
4入院后实验室检查:
血常规:
白细胞13.2X109/L,中性粒细胞百分比85.3%,淋巴细胞百分比11.6%红细胞数3.5X109/L,血红蛋白120g/L,血小板121X109/L。
尿常规:
白细胞31/uL磷状上皮细胞48/ulHCa70leu/L镜下:
1-3个/Hp余正常。
肝功能:
丙氨酸氨基转移酶48.9u/L天冬氨酸氨基转移酶38.9u/L.
肾功能:
正常。
电解质:
正常。
传染四项:
乙肝表面抗原阴性,丙型肝炎抗体阴性,梅毒螺旋体抗体阴性,人类免疫缺陷病毒抗体阴性。
空腹血糖:
8.8mmol/L.
肺部CT:
慢性支气管炎表现,双肺肺纹理增粗,紊乱,双肺门阴影增大,余未见异常。
腹部B超:
脂肪肝,胆囊.脾.双肾未现异常。
心电图示:
1窦性心动过缓.2Ⅰ度房室传导阻滞.3心率70次/分.
诊疗过程:
入院后给于经验性“头孢他啶”抗感染治疗,给于氨溴索化痰止咳,对于头昏头痛脑供血不足症状,给于脑蛋白水解物.甲钴胺.天麻制剂.盐酸氟桂利嗪胶囊治疗。
给于奥美拉唑肠溶胶囊抗酸,保护胃黏膜治疗。
6天后患者诉咳嗽.咳痰不明显.胸闷气促消失,头昏头痛好转,血压降至140/85mmHg,患者睡眠饮食好,血常规.尿常规.肝功能.肾功能等均正常,查体:
体温:
36.5C.呼吸21次/分.脉搏68次/分.双肺呼吸音稍粗,湿罗音消失,未闻及哮鸣音,无其他特殊不适患,者病情好转,复查双肺纹理增多增粗,双肺变清晰,斑片状渗出已吸收。
余无特殊,给于出院,回家后注意休息,定期随访。
临床分析:
一慢性支气管炎的病因及病程分析:
(一)慢性支气管炎一般由a细菌及病毒感染。
b吸烟。
c大气污染。
d空气寒冷e免疫及年龄等多种因素共同作用下至黏膜持续性损伤与修复,腺体增生肥大粘膜液化,管壁慢性损伤。
发展,慢性支气管炎管腔狭窄甚至闭塞→肺内气体流出受阻→残气量增多→阻塞性肺气肿。
阻塞性肺气肿→肺原性心脏病→阻塞性通气障碍→缺氧血管活性物增多→肺血管收缩→肺动脉高压致肺内残气量增多→肺毛细血管床减少闭塞→肺动脉高压→右心室肥大扩张。
结局,肺源性心脏病.右心衰竭.肺性脑病并发感染,诱发呼吸衰竭等。
患者的病史过程中,五年前因劳累受凉后出现咽痛.咳嗽,咳白色粘稠痰,不带血,不伴盗汗,无臭味等。
因此,考虑患者为呼吸道病毒感染。
同时也排除肺结核,患者不属于免疫异常者,未在免疫制剂治疗中。
因此,考虑患者由于机体抵抗力低下,在劳累.受凉的情况下,可能由呼吸道病毒感染引起急性支气管炎未治愈,由于患者抵抗力较弱,不能将病毒及时排出体外致慢性炎症持续存在,每当患者于冬春季节空气较凉再加上患者劳累及受凉后机体抵抗力下降的情况下,同时寒冷空气对呼吸道的刺激,容易诱发细菌和病毒等感染从而诱发慢性支气管炎急性发作,致患者气管黏膜持续性损伤,每年都在冬春季节加重并持续三个月左右,并最终发展成慢性支气管炎。
因此,寒冷空气刺激.机体抵抗力低下.年龄.反复的细菌和(或)病毒等感染,在患者产生慢性支气管炎的病程中起到重要的作用。
另外,患者居住条件及环境,虽然没有二氧化硫.一氧化氮.臭氧等有害气体的存在。
患者虽是女性不抽烟,但其丈夫抽烟四十年,每天15-20支,患者属被动吸烟,因此其被动吸烟在慢性支气管炎病程中也起到一定作用。
(二)同时患者还应排除以下疾病:
1排除肺结核:
患者五年前因受凉后,出现咽痛.咳嗽.咳白色粘液痰,痰中不带血,不伴盗汗。
肺部胸片:
肺纹理增粗增多,出现斑片状渗出影。
不符合肺结核的病理改变特点。
有条件的医院还可以做痰涂片和结核菌数实验等方法,排除肺结核或结核杆菌合并感染。
2排除支气管哮喘:
支气管哮喘的发病年龄较小,常有过敏史.湿疹及家族过敏史,临床表现有阵发性呼吸困难.咳嗽等临床表现。
虽然与慢性支气管炎临床表现相符。
但其年龄和发病家族史等与慢性支气管炎不相符。
支气管哮喘发作时听诊双肺布满哮鸣音,与慢性支气管炎不符。
但也有重症哮喘可以没有哮鸣音,呈静息肺表现,但根据过敏史及支气管急发实验.过敏试验,可排除支气管哮喘。
此患者否认有过敏史,无家族过敏史.湿疹等。
患者发作时,无哮鸣音及患者症状与重症哮喘症状不相符,发病年龄较大,发病是由病毒感染的基础上引起等可排除支气管哮喘。
3排除支气管扩张:
支气管扩张多发生于儿童或青少年期,病因很多,但反复咳大量脓性痰和咳血症状。
其中,反复咳大量脓性痰可能与慢性支气管炎并严重细菌感染时相似。
但慢性支气管炎很少咳血,即使有咳血也只有痰中带血丝,不象支气管扩张咳血量较多。
另外支气管扩张听诊肺部啰音常局限。
但慢性支气管炎啰音较广泛,有时可布满双肺,且胸片支气管扩张呈卷发影,肺部肺部高分辩CT可确诊。
与慢性支气管炎胸片.肺部CT有明显不同。
因此,患者发病年龄,临床表现胸片及CT均与支气管扩张不同。
4排除嗜酸粒细胞性支气管炎:
嗜酸粒细胞性支气管炎,与慢性支气管炎的症状胸片也与慢性支气管炎难以区别,且支气管激发试验多阴性,临床上易误诊,但嗜酸粒细胞性支气管炎,诱导痰检查嗜酸粒细胞比例增加大于等于3%可以诊断。
5排除特发性肺纤维化:
特发性肺纤维化与慢性支气管炎的发病都是多缓慢,开始可仅有咳嗽.咳痰,偶有气短,但慢性支气管炎以冬春季节明显,每年发病3个月,而特发性肺纤维化没有明显季节性,呈进行性加重,胸部下后侧可闻及爆裂音(velcro啰音),高分辩CT检查有助诊断,肺部胸片双肺呈毛玻璃状或棉絮样改变,与慢性支气管炎明显不同。
6排除肺癌:
多发生于40岁以上人群,以长期吸烟高发,刺激性干咳,常痰中带血。
肺部胸片或CT可发现肿块影像。
此患者年龄与肺癌发病年龄相符,长期被动吸烟也是肺癌的高发人群,但患者咳嗽咳痰呈阵发性,痰中不带血,不呈刺激性咳嗽,且呈明显季节性,以冬春季节发作,每年持续3个月。
而肺癌发病无明显季节性,患者胸片及CT为慢性支气管炎表现,未发现肿块影。
必要时可行痰脱落细胞及支气管纤维镜检查确诊。
7排除心脏病引起的慢性咳嗽咳痰呼吸困难等:
各种心脏病也可因肺淤血而引起感染出现慢性咳嗽咳痰等症状,但患者是先有心脏的疾病,后才逐渐有肺部咳嗽.咳痰等心衰并肺淤血感染的表现,心脏检查是可发现心脏大.心脏各瓣膜听诊区可出现杂音。
必要时可行心脏超声检查排除。
在此患者体检中,心界无明显增大,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心率70次/分,节律整齐。
如果是左心衰,可出现急性左心衰的表现,与慢性支气管炎呈慢性经
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