围手术期气道管理曾军.pdf
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曾军制作曾军制作1广州医科大学广州医科大学广州第一人民医院呼吸科广州第一人民医院呼吸科曾曾军军从会诊角度谈气道管理从会诊角度谈气道管理围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症肺部感染肺部感染肺不张肺不张肺水肿肺水肿支气管炎支气管炎支气管痉挛支气管痉挛呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等2肺部感染最常见肺部感染最常见3肺泡萎陷肺泡萎陷肺部感染原因肺部感染原因肺水增多肺水增多肺防御机制肺防御机制通气不良通气不良病死率达病死率达10-30%全身麻醉全身麻醉4气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏胸腔内负压消胸腔内负压消失,生理无效失,生理无效腔和分流增加腔和分流增加减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反肺血管收缩反应应,可抑制呼吸可抑制呼吸功能功能气管粘膜糜烂气管粘膜糜烂肺膨胀不全肺膨胀不全蔡铁良蔡铁良,等等.临床军医杂志临床军医杂志,2005:
499-501.全麻术后下呼吸道感染发生率最高全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超吴超,等等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002:
4-6肺部肺部手术伤口手术伤口泌尿道泌尿道胃肠道胃肠道皮肤与粘膜皮肤与粘膜血液血液其他其他40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题640-70%新诊断肺癌合并新诊断肺癌合并COPD发病率发病率40-70%6倍倍肺癌合并肺癌合并COPD的风险的风险6倍倍50%COPD患者肺切除术后患者肺切除术后50%急性加重急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:
1000胸部手术相关的死亡率胸部手术相关的死亡率肺段切除肺段切除0-4%肺叶切除肺叶切除0-10%肺切除肺切除3-21%术后并发症术后并发症-呼吸衰竭呼吸衰竭22-75%术后肺炎术后肺炎15-75%7DJournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:
321颅内手术颅内手术PPC的分布的分布8化脓性气管支气管炎化脓性气管支气管炎42.1%肺炎肺炎26.3%支气管痉挛支气管痉挛25%肺不张肺不张6.6%SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:
222择期颅内手术发生择期颅内手术发生PPC概率因素概率因素肺部疾病肺部疾病手术时间手术时间300min概率概率%6062.528.416.79SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:
222骨科老年患者常见合并疾病骨科老年患者常见合并疾病10心脏疾病心脏疾病呼吸呼吸疾病疾病糖尿病糖尿病脑部脑部疾病疾病肾脏疾病肾脏疾病其他其他肺部感染肺部感染COPD-760例骨科老年患者例骨科老年患者平均年龄平均年龄73.5岁岁-520例年龄例年龄65岁骨科患者岁骨科患者病死率病死率徐江波等徐江波等.新疆医科大学学报新疆医科大学学报.2008:
1382兰秀夫等兰秀夫等.重庆医学重庆医学.2008:
493老年骨科术后并发症的分布老年骨科术后并发症的分布感染感染18.1%心血管心血管15.3%呼吸并发症呼吸并发症17%神经系统神经系统8.5%泌尿系统泌尿系统11.9%血栓血栓11.3%其他其他+混合混合18.1%兰秀夫等兰秀夫等.重庆医学重庆医学.2008:
49312气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一部并发症核心机制之一13吸烟吸烟高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病肺部基础疾病肺部基础疾病COPD哮喘哮喘上呼吸道感染上呼吸道感染其他等其他等高危因素高危因素迷走神迷走神经功能经功能亢进亢进气道气道炎症炎症气管痉挛气管痉挛狭窄狭窄气道高反应性气道高反应性AHR气道器质性气道器质性狭窄狭窄气道内径减少气道内径减少气道阻力气道阻力通气受限通气受限痰液引流不畅痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重肺基础疾病加重支气管支气管痉挛痉挛王天佑王天佑.中华胸心血管外科杂志中华胸心血管外科杂志.2011:
513气道炎症气道炎症上下气道慢性疾病核心上下气道慢性疾病核心病理病理/细胞细胞/细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质/等等研究方法及内容研究方法及内容临床症状临床症状咳嗽咳嗽/气促气促/咳痰等咳痰等戒烟戒烟COPD指南指南GOLD哮喘指南哮喘指南GINAAR+哮喘哮喘ARIA疾病针对性治疗疾病针对性治疗无创通气无创通气抗生素治疗:
抗生素治疗:
AECOPD/哮喘哮喘/支扩支扩吸烟(尼古丁依赖)吸烟(尼古丁依赖)AR/鼻息肉鼻息肉/窦炎窦炎OSAS/肥胖肥胖/GERD等等核心治疗核心治疗ICS+支气管扩张剂支气管扩张剂无无亚临床或表现正常亚临床或表现正常应激应激创伤等创伤等手术手术并发症并发症麻醉麻醉术中术中术后术后支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭有有围手术期肺保护药物的选择围手术期肺保护药物的选择15戒烟戒烟抗菌药物:
预防和治疗抗菌药物:
预防和治疗粘液溶解剂:
氨溴索等粘液溶解剂:
氨溴索等支气管扩张剂:
支气管扩张剂:
2受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)/抗胆碱能药物(异丙托溴铵)抗胆碱能药物(异丙托溴铵)/联合制剂联合制剂可比特可比特/茶碱等茶碱等糖皮质激素:
全身和吸入糖皮质激素:
全身和吸入基础疾病治疗:
如基础疾病治疗:
如COPD、哮喘等、哮喘等16吸入疗法较全身用药具有更直接、起效吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势快和副作用少的优势17超声雾化器超声雾化器气动雾化器气动雾化器(喷射式喷射式)雾化器种类雾化器种类体积小,耐用体积小,耐用能雾化各种药物能雾化各种药物提供的药粒直径适宜提供的药粒直径适宜不增加气道阻力不增加气道阻力部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒雾化液少雾化液少38ml58min可完成可完成体积大,寿命短体积大,寿命短药物可被超声波或加热药物可被超声波或加热破坏破坏(ICS/(ICS/蛋白类蛋白类)药粒直径较大药粒直径较大气雾密度气雾密度气道阻力气道阻力部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒雾化液量雾化液量202030ml需需20min以上完成以上完成简易雾化吸入器简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置氧气驱动雾化吸入装置)医院最常用雾化装置医院最常用雾化装置,最方便经济最方便经济压缩雾化吸入压缩雾化吸入泵泵获得最满意雾粒大小平均获得最满意雾粒大小平均3.5m,装置能移动装置能移动呼吸机雾化装置呼吸机雾化装置:
自带雾化装置或三通的外接喷雾器自带雾化装置或三通的外接喷雾器雾化吸入装置雾化吸入装置超声雾化器超声雾化器19雾化器主要技术特点雾化器主要技术特点喷射或超声雾化器喷射或超声雾化器溶液或混悬液溶液或混悬液喷射雾化液量应喷射雾化液量应38ml用氧气:
流量用氧气:
流量6升升持续气流或间隙气流持续气流或间隙气流20喷射雾化器工作原理喷射雾化器工作原理喷射和超声雾化特点的比较喷射和超声雾化特点的比较内容内容喷射雾化喷射雾化超声雾化超声雾化动力动力压缩起源或氧气压缩起源或氧气电源电源原理原理Venturi效应效应超声波震动超声波震动每次雾化量每次雾化量4-6ml视雾化器种类而异视雾化器种类而异气溶胶直径气溶胶直径多多2-4m3.7-10.5m气雾量气雾量小,耗液小,耗液0.5ml/min大,耗液大,耗液1-2ml/min气雾温度气雾温度持续雾化温度下降持续雾化温度下降持续雾化温度升高持续雾化温度升高死腔容积死腔容积约约2ml0.5-1ml肺沉积率肺沉积率10%2-12%对雾化药物影响对雾化药物影响无无有有21中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012:
105常用的雾化吸入药物常用的雾化吸入药物吸入药物吸入药物用法用法不良反应不良反应注意事项注意事项布地奈德布地奈德哮喘:
哮喘:
1-2mg/次次X2AECOPD:
2-4mg/次次X2口咽局部症状口咽局部症状口腔念珠菌病口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂常联合支气管扩张剂用后漱口用后漱口禁用超声雾化禁用超声雾化活动肺结核慎用活动肺结核慎用沙丁胺醇沙丁胺醇2.5-5.0mg/次次x3-4肌肉震颤肌肉震颤HR增快增快罕见过敏罕见过敏气道痉挛气道痉挛口咽部疼痛口咽部疼痛哺乳期慎用哺乳期慎用不与心得安同用不与心得安同用特布他林特布他林2.5-5mg/次次x3-4异丙托溴铵异丙托溴铵500g/次次x3-4口干口干尿潴留尿潴留眼压增高眼压增高过敏反应过敏反应复方异丙复方异丙托溴铵托溴铵异丙异丙0.5mg+沙丁沙丁3mg/2.5ml2.5-5.0ml/次次x3-4适用于成人适用于成人和和12岁以上者岁以上者22中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012:
105不恰当的雾化吸入模式不恰当的雾化吸入模式23使用十分常见,且在三甲大型医院流行的配方使用十分常见,且在三甲大型医院流行的配方不推荐的雾化药物不推荐的雾化药物24-糜蛋白糜蛋白酶酶无证据,无配伍相关数据,禁用超声雾化无证据,无配伍相关数据,禁用超声雾化氨溴索氨溴索我国广泛应用,需专用吸入剂。
禁用超声雾化我国广泛应用,需专用吸入剂。
禁用超声雾化地塞米松地塞米松水溶性大,肺沉积率低,局部抗炎差,水溶性大,肺沉积率低,局部抗炎差,HAP轴轴抑制明显抑制明显茶碱茶碱对气道上皮刺激,禁用雾化对气道上皮刺激,禁用雾化中成药注中成药注射液射液无证据,无配伍相关数据,不推荐雾化无证据,无配伍相关数据,不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012:
105雾化注意事项雾化注意事项25定期消毒定期消毒专用,避免污染和交叉感染专用,避免污染和交叉感染避免超避免超剂量剂量针对针对受体激动剂,避免心律失常受体激动剂,避免心律失常支气管痉挛支气管痉挛原因:
药液低渗原因:
药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏禁吸刺激性禁吸刺激性强药物强药物碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂气体驱动气体驱动流速流速6-8L/min超声雾化超声雾化有加热作用,破坏布地奈德和酶有加热作用,破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012:
105围手术期肺保护药物的选择围手术期肺保护药物的选择26戒烟戒烟抗菌药物:
预防和治疗抗菌药物:
预防和治疗粘液溶解剂:
氨溴索等粘液溶解剂:
氨溴索等支气管扩张剂:
支气管扩张剂:
2受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)/抗胆碱能药物(异丙托溴铵)抗胆碱能药物(异丙托溴铵)/联合制剂联合制剂可比特可比特/茶碱等茶碱等糖皮质激素:
全身和吸入糖皮质激素:
全身和吸入基础疾病治疗:
如基础疾病治疗:
如COPD、哮喘等、哮喘等糖皮质激素对上气道的保护糖皮质激素对上气道的保护27临床设计:
安慰剂对照、双盲和多中心临床设计:
安慰剂对照、双盲和多中心入选:
入选:
761例例ICU通气通气36h分组:
分组:
治疗组(治疗组(343)拔管前拔管前12h甲强龙甲强龙20mgIV,后每后每4h一次,共一次,共80mg另一组(另一组(355):
安慰剂对照):
安慰剂对照观察指标:
拔管观察指标:
拔管24h内喉头水肿的发生率内喉头水肿的发生率FrancoisBetal.Lancet.2007:
1083糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素在围手术期的应用喉头水肿的发病率喉头水肿的发病率28安慰剂组安慰剂组激素组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:
1083因喉头水肿需要再次插管的比率因喉头水肿需要再次插管的比率29安慰剂组安慰剂组激素组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:
1083全身激素应用带来的副作用全身激素应用带来的副作用30食欲亢进食欲亢进上腹痛上腹痛神经精神疾病神经精神疾病失眠失眠近端肌肉无力近端肌肉无力肌肉痉挛肌肉
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