中 医 内 科 学祝光礼.docx
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中医内科学祝光礼
中医内科学
心内科:
祝光礼
一、感冒
•概念:
俗称伤风,是感触风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞,流涕,喷嚏,头痛,恶寒,发热,全身不适等主要临床表现的一种外感病。
•病因:
(1)六淫、时行病毒,以风邪为主因
(2)非时之气伤人
•病机:
(1)侵袭肺卫途径,或从口鼻而入,或从皮毛而入。
(2)外邪入侵,发病与否,关键在卫气的强弱和感邪的轻重。
(3)由于四时六气之不同,人体素质之差异,在临床上有风寒、风热和暑湿等的不同证候,在病程中还可见寒与热的转化或错杂。
(4)感受时行病毒者,病情多重,甚或变生它病。
诊断
•临床表现:
初起多见鼻道和卫表症状
时行感冒,多呈流行性,初起全身症状重而肺系症状不突出
•病程:
3-7日,普通感冒不传变
•发病季节:
四季,以冬、春多见
类证鉴别
主要与温病,主要是风温早期鉴别
•感冒发热多不高,或不发热,以解表宣肺药可汗出热退身凉,多不传变
•温病早期则高热、壮热,多有传变,由卫而气入营入血,甚者神昏、谵妄、惊厥。
•各种温病均有明显的季节性,而感冒四时可发。
类证鉴别
•普通感冒(时行感冒):
病情较轻(重),全身症状不明显(显著),少有传变(多见),气候变化时发病率升高,无明显流行特点(有广泛的流行性和传染性)。
辨证要点
分清表寒、表热,均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等证。
•表寒:
鼻塞流清涕、喷嚏、恶寒无汗、周身酸痛、咳嗽痰白质稀,苔薄白,脉浮紧
•表热:
鼻塞喷嚏,流稠涕,发热或高热,微恶风,汗出口干,咽痛,咳嗽痰稠,苔薄黄脉浮数
辨证要点
辩普通、时行
•普通感冒:
风邪主因,冬春多发,散发
•时行感冒:
时行病毒主因,不限季节,有流行性,全身症状重
区分体虚感冒的气虚和阴虚
•气虚:
倦怠无力,气短懒言,咳痰无力
•阴虚:
身热微,手足发热,心烦口干
治疗原则
•解表,亦称疏表
•宣肺,即宣通肺气
•对挟暑挟湿之感冒,在疏散解表之中,应注意湿邪中阻、胃肠气滞或暑湿伤表,气机不展的病机所在,而加用化湿、和胃、清暑、理气之法。
辩证论治
•风寒证:
辛温解表,宣肺散寒,荆防败毒散
•风热证:
辛温解表,宣肺散寒,银翘散
•暑湿证:
清暑祛湿解表,新加香薷饮
•气虚感冒:
益气解表,参苏饮
•阴虚感冒:
滋阴解表,加减葳蕤汤
二、咳嗽
•概念:
由六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺,肺气不清,失于宣肃所成,临床以咳嗽、咯痰为主要临床表现。
有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽。
一般痰声并见,难以截然分开,故咳嗽并称。
•病因:
(1)外感六淫
(2)内邪干肺
•病机:
(1)病位在肺,与肝、脾有关,日久及肾。
(2)主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。
(3)外感咳嗽:
属于邪实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,若不能及时使邪外达,可进一步发生演变转化,表现风寒化热、风热化燥,或肺热蒸液成痰等情况。
(4)内伤咳嗽:
内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。
病理因素主要为“痰”与“火”。
但痰有寒热之别,火有虚实之分;两者互为影响,痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰。
痰湿犯肺者,多因脾失健运,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚为痰浊,上贮于肺,肺气壅塞,上逆为咳。
若病久,肺脾两虚,气不化津,则痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。
诊断
1.临床以咳嗽、咯痰为主要表现。
2.询问病史新久、起病缓急,是否兼有表证,判断外感(起病急,病程短,常伴肺卫表证)、内伤(反复发作,病程长,多伴其他兼证)。
类证鉴别
•哮病、喘证:
哮病喉中哮鸣有声,发作和缓解迅速;喘证主要表现为呼吸困难,甚则张口抬肩,是多种急、慢性疾病的一个症状
•肺胀:
有长期咳、喘、哮病史,在咳嗽的同时,胸部膨满,咳喘上气,甚则肢体浮肿,面目紫暗
•肺痨:
特点干咳、或痰中带血,或咯血痰,伴有低热、盗汗、消瘦,胸片常能确定病灶位置
鉴别诊断
•肺癌:
常见于40岁以上吸烟男性,以刺激性干咳、咳血为主要表现,胸片和痰细胞学有助诊断
辨证要点
•辨外感、内伤:
外感咳嗽,起病急,可伴寒热等表证;内伤咳嗽,反复发作,病程长,咳而伴喘
•辨症候虚实:
外感属实,内伤属邪实正虚
•外感:
祛邪利肺
•内伤:
祛邪止咳,扶正补虚
辩证论治
•风寒袭肺:
疏风散寒,宣肺止咳,三拗汤,止漱散加减
•风热犯肺:
疏风清热,宣肺化痰,桑菊饮
•风燥伤肺:
疏风清热,润躁止咳,桑杏汤
•痰湿润肺:
健脾躁湿,化痰止咳,二陈平胃散、三子养亲汤
•痰热郁肺:
清热化痰肃肺,清金化痰汤
•肝火犯肺:
清肺平肝,顺气降火,黄芩泻白散合黛蛤散
•肺阴亏耗:
滋阴润肺,止咳化痰,沙参麦冬汤
三、哮病
•概念:
由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以至痰阻气道,肺失肃降,气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。
发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧为主要表现
•病因:
(1)外邪侵袭
(2)饮食不当(3)体虚病后,体虚所致多以肾为主,病后所致多以肺为主。
•病机:
(1)病机:
痰伏于肺,气候、饮食、情志等诱发,其中以气候变化为主,痰阻气道而发病。
(2)发作时,以邪实为主,痰阻气闭,因于寒发寒哮,因于热发热哮,外寒内热则为寒包热哮。
(3)长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,热痰灼伤肺肾之阴,从实转虚,发为虚哮。
重者心阳受累,发为喘脱。
诊断
•多与先天禀赋有关,可有家族史,常因气候突变、饮食、情志不调等诱发。
•反复发作。
•发作时多突然,发作前有鼻痒、喷嚏等先兆,喉中明显哮鸣音,呼吸困难,不能平卧,甚则面色苍白,唇甲青紫,数分钟或小时后缓解。
•平时如常人,或稍感纳差、疲乏。
病程长的可常有轻度哮鸣,甚至大发作时持续难平,出现喘脱。
类证鉴别
•喘证:
哮必兼喘,而喘未必兼哮
哮指声响言,喉中哮鸣有声,为独立疾病,喘指气息言,为呼吸急促困难,为多种急、慢性疾病的一个症状
•支饮:
为部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成,时轻时重,发作和间歇不清,咳喘重于哮鸣;与哮病突然发作、迅速缓解,吼声重而咳轻有别
辨证要点
•辨虚实:
发时邪实为主,未发时正虚为主
•分寒热:
实证须进一步辨寒热
治疗原则
•发时治标,平时治本
辩证论治
•寒哮:
温肺散寒,化痰平喘,射干麻黄汤,小青龙汤
•热哮:
清热宣肺,化痰定喘,定喘汤,越婢加注半夏汤
•寒包热哮:
解表散寒,清热化痰,小青龙加石膏汤,厚朴麻黄汤
•风痰哮:
祛风涤痰,降气平喘,三子养亲汤
•虚哮:
补肺纳肾,降气化痰,平喘固本汤
•喘脱:
补肺纳肾,扶正固托,回阳救急汤合生脉饮
四、喘证
•概念:
感受外邪,痰浊内蕴,情志失调而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧等为主要临床表现的一种常见病症
•病因:
(1)外邪侵袭
(2)饮食不当(3)情志所伤(4)劳欲久病
•病机:
(1)脏腑责之肺、肾,涉及肝、脾。
因肺为气之主,司呼吸,肺失宣降而为喘;肾主摄纳,助肺气肃降,故有“肺为气之主,肾为气之根”;脾生痰;肝气上逆乘肺,升多降少而为喘。
(2)喘证的病理性质有虚实两类。
实喘在肺,为外邪、痰浊、肝郁气逆,邪壅肺气而宣降不利;虚喘当责之肺、肾两脏,因精气不足,气阴亏耗而致肺肾出纳失常,尤以气虚为主。
(3)本证的严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,每多影响到心。
诊断
•1.以喘促气短,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征
•2.多有慢性肺、心病史,遇外感、劳累诱发
类证鉴别
•气短:
即少气,呼吸微弱而喘促,或短气不足以息,似喘无声,可平卧;喘证以喘促气短,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征
•哮证:
哮必兼喘,而喘未必兼哮
哮指声响言,喉中哮鸣有声,为独立疾病,喘指气息言,为呼吸急促困难,为一个症状
辨证论治
•辨病位:
实喘在肺、虚喘在肾
•辨虚实:
结合表现、脉象判断
治疗原则
•实喘治肺,以祛邪利气
•虚喘治肺肾,以肾为主,治以培补摄纳
辩证论治
•风寒闭肺:
散寒宣肺,麻黄汤合华盖散
•表寒肺热:
解表清理,化痰平喘,麻杏石甘汤
•痰热壅肺:
清泻痰热。
桑白皮汤
•痰浊阻肺:
化痰降逆,二陈汤合三子养亲汤
•肺气郁痹:
祛痰降逆,宣肺平喘,五磨饮子
•水凌心肺:
温养利水,泻壅平喘,真武汤合葶苈大枣泻肺汤
•肺气虚:
补肺益气,补肺汤合生脉散
•肾气虚:
补肾纳气,金匮肾气丸合参蛤散
•喘脱:
扶阳固脱,镇摄肾气,参附汤合黑锡丹配合蛤蚧粉
五、肺痨
•概念:
肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾病,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床特征。
•病因:
一为感染痨虫,二为正气虚弱(禀赋不足;酒色劳倦;病后失调;营养不良)
•病机:
(1)本病的发病部位,主要在肺。
肺病日久可以进一步影响到其他脏器,其中与脾肾两脏的关系最为密切。
(2)脾为肺之母,肺痨日久,子盗母气。
(3)肾为肺之子。
(4)病理性质主要在阴虚。
一般来说,初起肺体受损,肺阴亏耗,肺失滋润,故见肺阴亏损之候,继可导致阴虚火旺,如阴伤不能化气,则见气阴两虚;甚则阴损及阳,出现阴阳两虚之候。
诊断
•1.有与肺痨患者长期密切接触史。
•2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
•3.初期仅感疲劳乏力,干咳,食欲不振,形体逐渐消瘦。
鉴别诊断
•虚劳:
肺痨病位在肺,有传染性,是一个独立的慢性传染疾病,病理特点阴虚为主;虚劳,五脏并重,以肾为主,病理特点阴阳并重。
•肺痿:
肺痿以咳吐浊唾唌沫为主症;肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症。
肺痨与肺痿两者病位均在肺,但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归,如肺痈、肺痨、咳嗽日久等,若导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。
故肺痨晚期,如出现干咳、咯吐涎沫等症者,即已转属肺痿。
辨证要点
•辨病理属性:
区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同,掌握肺与脾、肾的关系。
临床总以肺阴亏损为多见,如进一步演变发展,则表现为阴虚火旺,或气阴耗伤,甚至阴阳两虚。
•辨主症:
临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点,结合其他兼症,辨其证候所属。
辨证论治
•肺阴亏虚:
滋阴润肺,月华丸加减
•虚火灼肺:
滋阴降火,百合固金汤合秦艽鳖甲散加减
•气阴耗伤:
益气养阴,保真汤或参苓白术散加减
•阴阳虚损:
滋阴补阳,补天大造丸加减
六、心悸
•概念:
气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,心失所养,心脉不畅,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病症。
心悸发时常伴气短、胸闷,甚则眩晕、喘促、晕厥;脉象或数、或迟,或节律不齐。
•心悸因惊恐、劳累而发,时作时止,不发时如常人,病情轻者为惊悸;若终日悸动,稍劳尤甚,全身情况差,病情较重者为怔忡。
惊悸日久不愈着亦可转化为怔忡。
•病因:
(1)体虚劳倦
(2)七情所伤(3)感受外邪(4)药食不当
•病机:
(1)心悸的病位主要在心,与脾、肾、肺、肝四脏密切相关。
(2)心悸的病性主要有虚实两方面。
虚者为气血阴阳亏损,心神失养而致。
实者多由痰火扰心,水饮凌心及瘀血阻脉,气血运行不畅而引起。
虚实之间可以相互夹杂或转化。
诊断
•自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快或慢,或重或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止
•伴胸闷、心烦、乏力、头晕等症,中老年人可有胸痛、晕厥
•脉象可见数、疾、促、结、代、沉、迟等变化
•可因情志、惊恐、劳累、饮酒等诱发
类证鉴别
•奔豚:
心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹
•惊悸:
情志诱发,阵发性,病情轻,实证居
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