三级中医医院评审细则征求意见稿.docx
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三级中医医院评审细则征求意见稿
三级中医医院评审细则(征求意见稿)
(中医药管理局 2011年11月8日)
第一部分中医药服务功能(650分)
第一章发挥中医药特色优势的措施(50分)
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.1依据功能与任务,确定医院的发展战略和中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。
(4分)
查阅相关资料并抽查两项具体措施。
医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向,不得分;不能提供原始资料,扣2分;发挥中医药特色优势的措施未落实,每项扣2分;部分落实,酌情扣分。
4
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度进行定期评价。
(16分)
1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
查阅评审前3年工作计划和相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施,不得分;不能提供原始资料,扣2分。
4
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅资金拨付、支付清单(凭证)等相关资料。
无具体措施,每项扣1分;无资金投入,每项扣1分;措施未落实,每项扣1分;部分落实,酌情扣分。
4
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析,并制订针对性措施。
查阅相关资料并抽查两项具体措施。
未开展调研分析或无针对性措施,不得分;措施未落实,每项扣2分;部分落实,酌情扣分。
4
1.2.4医院对中医特色指标(包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等)定期(至少每年一次)进行考核分析。
查阅相关资料。
未定期进行考核分析,不得分。
未实行绩效工资管理扣2分;考核方案中未将发挥中医药特色情况作为分配依据内容扣2分。
4
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
(11分)
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度,不得分;制度不完善(如制度不系统,分散在各种相关制度中),扣2分;已制定,未实施,扣2分。
4
▲1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标,不得分;已建立,未实施,扣2分。
4
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。
未实行绩效工资或考核结果未体现在科室分配方案中,不得分。
3
1.4积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
(8分)
1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措施。
查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。
未纳入院长目标责任制,扣1分;未纳入医院年度工作计划,扣1分;无确定的对口支援单位,扣1分;无鼓励措施,扣1分。
4
1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
查阅相关资料并访谈有关人员。
未开展中医对口支援工作,不得分。
未开展中医适宜技术推广工作,扣1分(是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的,扣2分);未开展人员交流工作,扣2分;工作不到位,酌情分。
4
1.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。
(11分)
1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。
查阅项目实施计划。
无项目实施计划,不得分。
3
1.5.2按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。
查阅相关资料。
项目未实施,不得分;未按照项目要求开展工作,每一项未达到要求,扣2分。
4
1.5.3达到项目预期建设目标,业务水平或工作量得到提高。
查阅相关资料和记录。
未达到项目预期建设目标或业务水平、工作量未提高,酌情扣分。
4
第二章队伍建设(90分)
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1.严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。
(46分)
▲2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例≥60%。
未达标,本年度不得招聘非中医类别执业医师。
查阅上一年度和本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点,扣1分。
未达标,但本年度招聘非中医类别执业医师,扣4分。
7
2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准1个百分点,扣1分。
7
2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥100学时)的比例≥70%。
每低于标准1个百分点,扣1分。
7
2.1.4每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外),中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。
临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。
每1个临床科室不符合要求,扣1分。
7
2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例应≥60%。
每低于标准10个百分点,扣1分。
3
2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药政策、规章制度等的了解程度。
每1人不符合要求,扣1分;部分符合,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣1分)。
3
2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人)中,中医药专业技术人员的比例应不低于60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点,扣1分。
3
2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
每低于标准1个百分点,扣1分。
5
2.1.9临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师,每个科室不符合要求,扣1分。
每1个科室科主任不符合要求,扣1分。
4
2.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范,对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求,建有专业技术档案。
(4分)
查阅相关资料,抽查3名员工的人事档案。
未制定中医药专业技术人员管理规范,不得分;未建立专业技术档案,扣3分;对其他卫生专业技术人员考核、评价无
中医药的内容和要求或未建立专业技术档案,每人扣1分。
4
2.3制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。
(20分)
2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容,不得分;措施未落实,扣3分;部分落实,酌情扣分。
5
2.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。
查阅年度工作计划并抽查1项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施,不得分;措施未落实,扣3分;部分落实,酌情扣分。
5
2.3.3医院有重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制,并认真组织实施。
查阅相关资料,并抽查2个科室实施情况。
无选拔与激励机制,不得分;未组织实施,每科扣1分。
5
2.3.4开展师承教育,制定师承教育计划和具体措施。
查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。
未制定师承教育计划和具体措施,不得分;措施未落实,扣3分;部分落实,酌情扣分。
5
2.4认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。
(20分)
2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅相关材料。
未定期考核,不得分;业务水平测评不以中医内容为主,扣3分。
5
2.4.2开展中医住院医师规范化培训。
查阅相关材料,并抽查3名医师的培训档案。
未开展培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣1分。
5
2.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
未开展培训,不得分;未按计划和要求培训,每人扣1分。
5
2.4.4开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料,现场考核非中医类别执业医师5人(含1名口腔或公共卫生类别执业医师)。
未开展培训,不得分;未考核,扣2分;现场考核每人不符合要求,扣1分;部分符合,酌情扣分(每人最少扣0.5分,最多扣1分)。
5
第三章临床科室建设(150分)
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1按照有关规定,合理设置临床科室,科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
(15分)
3.1.1临床科室≥12个(急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科),医技科室≥6个(药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部)。
查阅相关资料;实地考查。
每少1个科室,不得分。
5
▲3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
实地考查。
医院名称不规范,扣5分;科室名称不规范(不得有神经科、消化科、风湿免疫科、泌尿科、脑外科、胸外科等名称),每1科室扣5分。
10
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南(试行)的相关要求加强科室建设与管理。
(25分)
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求,扣2分;部分符合,酌情扣分(每个区域最少扣0.5分,最多扣1.5分)。
5
3.2.2人员结构合理,科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅人事档案。
每1人不符合要求,扣1分。
3
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅工作记录等资料并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求,每少1项,扣0.5分。
4
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度归档病历5份。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录,每份病历扣0.5分;对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份病历扣0.5分。
5
3.2.5及时开展病例讨论,提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论,不得分;病例讨论中无中医内容,每1例扣1分。
5
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
3
3.3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。
(20分)
▲3.3.1制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
查阅3个病种诊疗方
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