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内科重点提纲
一、中医内科学的定义、性质及范围
中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”,
外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病,它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致,其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。
内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病,它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致,其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。
二、中医内科学发展简史
(一)萌芽阶段(殷周时期)
(二)奠基阶段(春秋战国至秦汉时期)
(三)充实阶段(魏晋至金元时期)
(四)成形阶段(明清时期)
明代,薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作,王纶在《明医杂著》中指出:
外感法仲景,内伤法东垣,热病用完素,杂病用丹溪。
明清时期,杂病和外感病的理论有很大的发展。
杂病方面,《景岳全书,杂证谟》主张“人体虚多实少”,慎用寒凉攻伐;赵献可强调命门之火;叶天土有“久病人络”之论。
这一时期的专病论著明显增多,如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等,对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。
尤其温病学家的成就,如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证,成为后世诊治温病的准绳;薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥,充实了温病学说的内容;吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证,完善了内科热病学术体系。
三、中医内科疾病发病学要点
疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等,往往也受到下列因素的影响或制约。
(一)体质因素
(二)病邪因素(三)情志因素(四)行为因素
(五)时间因素:
大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。
(六)地域因素:
《诸病源候论·瘿候》说:
“诸山《黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病”,指出瘿病的发生与水土有关
咳痰色白而稀薄者,属风、属寒;咳痰黄而稠者属热;咳痰白而粘者属阴虚、属燥;咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒;咳嗽喉痒,痰为泡沫状者,属风痰咳嗽;咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤;咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰,多为肺热或阴虚络伤;咯吐脓血腥臭痰,则为热壅血瘀之肺痈
腹痛部位不固定,多为气滞腹痛;腹痛固定,痛如锥刺,多为瘀血腹痛。
自胸至腹皆痛,脉沉而紧,苔黄腻者,为大小结胸症;大腹疼痛,多病太阴;痛连胁肋,肝脾不和;少腹疼痛,痛在厥阴;少腹硬满急痛,漱水不欲咽,或如狂喜忘,大便色黑,此蓄血腹痛;脐周阵发剧痛而腹柔软,或有吐下蛔虫者,多为虫痛。
但头汗出:
即病人仅头部或头颈部出汗较多,余处无汗。
兼见面赤心烦,口渴,舌红苔黄者,是上焦邪热循经上蒸所致;头面多汗,兼见头身困重,身热不扬,脘闷,苔黄腻者,是中焦湿热循经上蒸所致;若见头额汗出如油,四肢厥冷,气喘,脉微者,为虚阳上越,津随阳泄的危象。
半身汗出:
是指病人仅半侧身体有汗,或为左侧或为右侧或为下半身有汗,而另一侧则经常无汗,无汗侧为患侧,多由经络阻闭,气血运行不周所致,可见于中风、痿病及截瘫等病人。
手足心汗,是指手足心出汗较多,多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾,脾不主津,津淫于四末。
按神昏的浅深程度可分四个层次,依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦
(一)治疗原则:
治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、·异法方宜
·
攻下法:
可分为寒下、温下、润下及逐水等法。
习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。
第一节感冒
感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。
早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。
感冒之病名,则首见于北宋《仁斋直指方,诸风》篇
病机为卫表不和,肺失宣肃,
辨证要点:
1.辨风寒感冒与风热感冒
3.辨常人感冒与虚人感冒
2.辨普通感冒与时行感冒
治疗原则1.解表达邪2.宣通肺气3.照顾兼证
第二节外感发热
外感发热,古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。
是指感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,
汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著,
金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论,认为外感热病的病因主要是火热病邪,
清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述,创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。
薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述,吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述,不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药,同时创立了外感热病的三焦辨证理论。
卫气营血辨证和三焦辨证的创立,标志着温病学说的形成,从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。
外感发热的病机是外邪入侵,人体正气与之相搏,正邪交争于体内,则引起脏腑气机紊乱,阴阳失调,阳气亢奋,或热、毒充斥于人体,发生阳气偏盛的病理性改变
外感发热的辨证要点是辨识热型。
1.发热恶寒:
提示病证在卫表。
2.壮热:
肺系邪热及暑热病邪所致发热。
3.寒热往来指恶寒与发热交替出现,寒时不热,热时不寒,一日数次发作。
提示病位在少阳、肝胆,或由疟邪所致的病证。
4.潮热:
多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等
5.不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等
外感发热以清热为治疗原则
分证论治
·卫表证。
治法:
解表退热
方药:
荆防败毒散、银翘散。
·肺热证
治法:
清热解毒,宣肺化痰。
方药:
麻杏石甘汤。
·胃热证
治法:
清胃解热。
方药:
白虎汤。
·腑实证
治法:
清热利胆。
方药:
大承气汤。
·胆热证
治法:
通腑泻热。
方药:
大柴胡汤
·脾胃湿热证
治法:
清热利湿,运脾和胃。
方药:
王氏连朴饮。
·大肠湿热证
治法:
清利湿热。
方药:
葛根芩连汤。
·膀胱湿热证
治法:
清利膀胱湿热。
方药:
八正散。
亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物,如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤,灌肠清热。
或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位,物理降温。
第三节湿阻
湿阻是指湿邪阻滞中焦,运化功能减弱,以脘腹满闷,肢体困重,纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。
古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。
宋《重订严氏济生方,诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。
明《景岳全书·杂证谟,湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述,提出“辨治之法其要惟二,则一曰湿热,一曰寒湿”。
【病因病机】
1.感受湿邪:
2.脾虚生湿:
湿阻的病位在脾,因脾为湿土,不论外湿、内湿伤人,必同气相求,故湿必归脾而害脾。
湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦,升降失常,运化障碍。
有湿邪从寒而化,亦有从热而化的病理变化趋向。
形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件:
(1)感邪性质或环境。
2)体质差异。
(3)脾胃状态。
(4)治疗用药。
湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。
湿阻的辨证要点在于分清寒热
治疗原则:
一是祛湿,一是运脾。
如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健,
慎用汗下之法,忌用滋腻之品。
治疗湿阻,方药应以轻疏灵动为贵,
分证论治
1·湿困脾胃治法:
芳香化湿。
方药:
藿香正气散
2·湿热中阻治法:
清热化湿方药:
王氏连朴饮
3·脾虚湿滞治法:
健脾化湿。
方药:
香砂六君子汤
第四节痢疾
痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重.,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。
痢疾,古代亦称“肠游”、“滞下”等,含有肠腑“闭滞不利”的意思。
《内经》称本病为“肠游”;
汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”,制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,
唐《备急千金要方》称本病为“滞下”,
宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名:
金元时期,《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性:
疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。
痢疾病位在肠,病机重点是肠中有滞,即湿热,寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中,妨碍传导,凝滞气血,脂膜血络受损;
而泄泻病位在脾,病机重点是脾失运化,湿浊内生,清浊不分,混杂而下。
辨证要点
1,辨实痢、虚痢
2.识寒痢、热痢
治疗原则1.祛邪导滞2.调气和血:
3,顾护胃气:
治疗痢疾之禁忌:
如忌过早补涩,忌峻下攻伐,忌分利小便,以免重伤阴津,戕害正气等,
总之,痢疾的治疗,热痢清之,寒痢温之,初痢则通之,久痢虚则补之。
寒热交错者,清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。
赤多者重用血药,白多者重用气药。
始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。
第二章肺病证
肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻,肺失宣肃,或劳倦久病等导致肺气阴亏虚,肺不主气。
肺病证的治疗要点。
1.宣降肺气;2.扶正祛邪,3.重视调护
第一节咳嗽
明代,《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类,
外感咳嗽病变性质属实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火,以风寒为多,病变过程中可发生风寒化热,风热化燥,或肺热蒸液成痰等病理转化。
内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见,其病理因素主要为“痰”与“火”,但痰有寒热之别,火有虚实之分,痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰。
,
辨证要点:
1.辨外感内伤,2.辨证候虚实
咳嗽的治疗,·除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等
外感咳嗽一般均忌敛涩留邪,当因势利导,
内伤咳嗽应防宣散伤正,注意调理脏腑,顾护正气。
【鉴别诊断】
咳嗽要与1.哮病、2.肺胀3.肺痨4.肺癌进行鉴别
分证论治
『外感咳嗽』
·风寒袭肺
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
.
方药:
三拗汤合止嗽散。
·风热犯肺
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
方药:
桑菊饮。
·风燥伤肺
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
方药:
桑杏汤。
『内伤咳嗽』
·痰湿蕴肺
治法:
燥湿化痰,理气止咳。
方药:
二陈汤合三子养亲汤。
·痰热郁肺
治法:
清热肃肺,化痰止咳。
方药:
清金化痰汤。
·肝火犯肺
治法:
清肝泻火,化痰止咳。
方药:
黛蛤散合黄芩泻白散。
·肺阴亏耗;
治法:
滋阴润肺,化痰止咳。
方药:
沙参麦冬汤。
正所谓肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘,病久则咳喘并作。
要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法,以免留邪为患;内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。
第二节哮病
直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名,阐明病机专主于痰,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则,
明,《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。
隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”
哮病的发生,为宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,以致痰阻气道,肺失肃降,肺气上逆,痰气搏击而发出痰鸣气喘声。
每次发作的诱因,如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发,其中尤以气候因素为主。
《证治汇补·哮病》说:
“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。
哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常而喘促,痰气相互搏击而致痰鸣有声
哮因寒诱发,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;若因热邪诱发,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患则发为热哮。
或由痰热内郁,风寒外束,则为寒包火证。
寒痰内郁化热,寒哮亦可转化为热哮。
哮因寒诱发,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;若因热邪诱发,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患则发为热哮。
或由痰热内郁,风寒外束,则为寒包火证。
寒痰内郁化热,寒哮亦可转化为热哮。
辨证要点1.辨虚实2.分寒热
发作时治标,平时治本是本病的治疗原则。
分证论治
『发作期』
·寒哮
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