第一章护理质量安全管理关键流程DOC.docx
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第一章护理质量安全管理关键流程DOC
第一章护理质量安全管理关键流程
一、病人出入院管理
(一)病房接诊新病人流程(见图1—1)
1.病人持住院病历到护士站时,主班护士主动站立相迎并办理相应手续,核对病人信息后按规范佩戴腕带,根据病情及时安排床位。
通知值班医生和责任护士。
2.责任护士护送病人到病房,根据病情进行安置。
对病情轻的病人嘱休息,将随身携带物品妥善放置;对病情重的病人协助其卧床休息,遵医嘱及时进行治疗和护理。
3.责任护士为病人测体重、血压、脉搏、呼吸、体温,进行入院评估,并记录在体温单上。
4.请病人及家属详细阅读《住院须知》,填好相应条款并分别签字。
签字后《住院须知》由护士妥善保存。
5.帮助病人(重病人为其直系亲属代替)熟悉病室环境及讲解病房管理制度。
责任护士应耐心回答病人及其家属提出的相关问题。
6.新病人如暂时不能安排床位,应耐心向病人讲明原因并给予妥善安置。
7.遵医嘱进行各种治疗。
8.加强巡视、重点交班。
病人持住院病历和腕带
主班护士接待病人,为病人安排床位
图1—1病房接诊新病人流程图
(二)、病人办理出院流程(见图1—2)
1.由主管医生根据病人病情决定出院时间。
2.医生开出院医嘱,并通知病人及其家属。
3.责任护士为病人再次做出院指导,去除腕带。
4.协助病人在病区内办理出院带药和费用结算手续。
5.指导病人及家属携住院押金单据,到住院处或农合办公室或医保办公室办理出院手续。
6.协助病人整理病人物品,并送病人至电梯口。
7.床单位终末处理。
图1—2病人办理出院流程
(三)病人转出流程(见图1—3)
1.病房主管医生根据病人病情变化确定转出病人。
2.主班护士见到转出医嘱后,通知责任护士。
3.责任护士协助医生通知病人及其家属,并协助整理物品。
4.主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、整理,并通知转入病区,做好接待准备。
5.转出前,责任护士评估病人的一般情况、生命体征,危重病人需由医生和护士同时护送,并备好转送途中所需的急救药物、器械及物品
6.转至新病室后,由医生交代病情,护士将病历及所用药物等与新病区护士交接。
交代病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流、用药、护理记录等,危重病人需填写转科交接记录单并双签字。
图1—3病人转出流程
(四)病人转入流程(见图1—4)
1.转入病区接到转入信息后,由主班护土通知责任护土根据病人情况准备床单位和接诊用物。
2.病人转入后,责任护土护送病人到床旁,并协助病人卧床休息。
3.责任护土接病历,检查是否完整,了解病人当日治疗及用药情况,检查病人皮肤情况,危重病人需与转出病区的陪送护土进行详细交接双签名。
4.通知本病室主管医生。
5.观察病情、生命体征、输液、引流等情况,并详细记录。
特殊问题做好交接班。
6.对从手术室直接返回的病人,责任护土应负责迎接病人,并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况,测量病人的生命体征,观察病人意识状态、伤口、引流、输液及皮肤等情况,连接和固定引流管,与手术室护土进行交接双签名,并认真书写术后护理记录。
7.协助病人整理物品,并向病人介绍新病区相关规定和环境情况,以减缓病人紧张情绪,更好地配合治疗和护理。
图1—4病人转入流程
二、病人办理陪伴流程及相关规定
(一)申请陪伴流程(见图1—5)
为促进病人早日康复,维护正常的医疗护理工作秩序,要尽可能地减少陪伴人员。
凡病人的病情需要陪伴的,应由主管医生及护士长共同协商同意,并由护士长发给陪客证(盖章有效)。
病人病情稳定后,即停止陪伴,同时收回陪客证。
(二)陪伴条件
1.各种疾病导致多脏器损害,病情严重,且不在专科监护室监护者。
2.有可能突然发生严重并发症患者。
3.因疾病诊断不清或病情反复、发展等情况需随时沟通情况者。
4.各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
5.大手术或者复杂手术后病人。
6.语言沟通障碍、失明及失聪者。
7.有自杀倾向者。
8.年龄过大(75岁以上)和年龄过小(10岁以下)者。
图1—5申请陪伴流程
(三)陪护要求与规定
1.陪伴人员应与医护人员密切配合,在医护人员指导下照看病人,但不得从事护理工作。
2.陪伴人员不能随意调试病人使用的各种医疗仪器和设备。
3.发现病人出现问题,应及时呼叫值班医护人员。
4.陪伴人员有事离开病人,必须通知值班医护人员。
5.陪伴只限一人,出入医院及病房时应主动出示陪客证,携带大件物品出院时需经病房值班护士开具证明。
6.陪护人员应自觉遵守医院各种规章制度,部随地吐痰,不在院内吸烟,不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物,不自带折叠床、躺椅等,保持病房的安静与整洁。
7.陪伴人员应节约水电,爱护公共财物、损坏公物须照价赔偿。
8.陪伴人员如违反院规或影响治安,经说服教育无效者,医院可取消其陪伴资格,收回陪客证,并与有关部门联系处理。
三、分级护理管理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理,分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
临床护士实施与病情相适应的护理,保障患者安全,提高护理质量。
1.分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。
2.由医师根据病情和患者自理能力开启护理等级医嘱,护士执行。
3.护土长及护土根据病员病情变化及时与医师联系,提出合理建议。
4.护理级别可分为特级护理及一、二、三级护理。
分别设有标记。
(一)分级护理质量标准
1.特级护理:
(1)适用对象:
1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2)入住各类ICU(重症监护病房)的患者;
3)各种复杂或者大手术后的患者;
4)严重创伤或大面积烧伤的患者;
5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(2)质量标准:
1)根据医嘱由监护护土或特护人员专人护理,根据病情或医嘱准确监测各项观察指标,严密观察患者病情变化;
2)根据医嘱,按时完成治疗及用药,并观察患者的疗效和副作用;
3)根据医嘱,准确记录出入量;
4)正确实施专科护理,预防并发症;
5)做好各种导管的观察与护理;
6)安全护理措施到位,防止意外事件发生;
7)严格实施床旁交接班;
8)根据病情,给予适时健康教育;
9)满足患者基本生活需要,认真细致地做好基础护理,保持患者清洁、舒适;
10)病情变化随时记录,记录时间具体到分钟;
11)备齐急救药品、器材,以便抢救时急需。
(3)标准值:
特级护理合格分≥90分。
2、一级护理:
(1)适用对象:
1)病情趋向稳定的重症患者;
2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(2)质量标准:
1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2)根据患者病情测量生命体征及记录出入量;
3)根据医嘱,按时完成治疗及用药,并观察患者的反应;
4)正确实施专科护理,预防并发症;
5)做好各种管道的观察与护理,保持管道通畅,定时挤压;
6)安全护理措施到位,防止意外事件发生;
7)提供与护理相关的健康指导与功能锻炼,如深呼吸及有效咳嗽等;
8)加强心理护理;
9)根据患者病情提供饮食指导;
10)根据患者生活自理能力,满足基本生活要求,保持患者清洁、舒适;
11)按护理文书书写规范要求适时记录,病情变化时随时通知医师处理并记录。
(3)标准值:
一级护理合格分≥90分。
3、二级护理:
(1)适用对象:
1)病情稳定,仍需卧床休息的患者;
2)生活部分自理的患者;
3)生活完全自理病情需要观察的患者。
(2)质理标准:
1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2)根据患者病情,测量生命体征;
3)根据医嘱,按时完在治疗及用药,并观察患者的反应;
4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5)提供与护理相关的健康指导,如术前的呼吸功能训练和术后的康复指导等;
6)协助患者进行基础护理;
7)按所护理文书书写规范要求适时记录,病情变化时随时通知医师处理并记录。
(3)标准值:
二级护理合格分≥90分。
4、三级护理:
(1)适用对象:
1)生活完全自理且病情稳定的患者;
2)生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)质量标准:
1)每3小时巡视患者,观察病情变化;
2)按护理文书书写规范要求适时记录,病情变化随时通知医师处理并记录;
3)根据患者病情和医嘱,测量生命体征;
4)严格执行各项诊疗和护理措施,准确给药;
5)提供护理相关的健康指导:
运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。
(3)标准值:
三级护理合格分≥90分。
(二)分级护理质理评分标准(见表1—1)
表1—1特级护理质量评分标准
项目
质理要求
分值
扣分标准
护理人员要求(10分)
重症监护病房护士与床位之比:
白天实行1:
1~2床边监护(夜间可按1:
2~3监护病人)。
2分
未做到不得分
普通病房应设特护小组,实行24小时连续监护。
5分
一项不符合扣2分
原则上要求由经过岗位培训的本院注册护士实施护理,进修或试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。
3分
未做到不得分,不完善扣1分
病情需要观察(10分)
根据病情或医嘱准确检测各项观察指标,包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等。
5分
一项不符合扣1分
病情变化随时记录,记录时间具体到分钟。
5分
一项不符合扣1分
用药及时准确(15分)
安排合理(时间、顺序、滴速、方法等)输液通畅、无外渗,留置针护理符合要求。
5分
一项不符合扣2分
按时为患者提供各项治疗护理(如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开护理、换药等),实际操作与记录相符。
10分
一项不完善扣2分
准确记录出入量(10分)
其中入量包括:
饮水、食物中含量、TEN、TPN、输液量和输血量等。
5分
一处不相符扣1分
每日小计总计各一次,出入量不平衡应及时汇报值班医生。
5分
一处不相符扣1分
基础护理(15分)
(1)保证危重、大手术或有特殊需要的患者穿病员服、床单位清洁、干燥、无渣屑、无血迹、无尿渍。
3分
一处不符合扣1分
(2)协助进餐并观察进餐情况。
2分
未做到不得分,不完善扣1分
(3)保证头发、胡须、指(趾)甲三短,部、口腔、皮肤、头发、会阴、手足、肛门七洁。
5分
一项不完善扣1分
(4)做好压疮护理。
5分
未做到不得分,不完善扣2分
专科护理(10分)
根据各种疾病特点按专科护理常规遵照执行。
10分
一处不符合扣2分
保证患者安全(20分)
(1)按时翻身变换体位,时刻保持舒适功能位。
5分
不完善扣2分
(2)昏迷病人应用床栏,烦躁病人约束得当,有告知同意书和每班报告,抽搐病人放牙垫,昏迷者义齿应取下。
3分
一项不符合扣1分
(3)注意保护病人隐私。
2分
未做到不得分
(4)不可避免压疮上报由评估,发生压疮者有上报与预防措施,每天必须有一次记录皮肤情况。
2分
未做到不得分
(5)两条以上引流管道有标识,异常引流有记录并及时上报。
4分
一项不符合扣2分
(6)做好气道护理和各项管道护理,保证各种引流通畅。
应用呼吸机病人,每班应交接记录气管插管至齿门的确切位置,躁动患者应约束,防止管道脱落。
4分
一处不符合扣2分
交接班根据病情特点(10分)
包
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