免疫科风湿性疾病一般护理常规.docx
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免疫科风湿性疾病一般护理常规
免疫科风湿性疾病一般护理常规
1.0简介
风湿性疾病(rheumaticdiseases)是指影响关节及周围软组织,包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜为主的一组疾病,表现为关节疼痛、肿胀、活动障碍,部分可出现关节致残和内脏功能衰竭,呈发作与缓解交替进行的慢性病程。
风湿性疾病发病原因复杂,主要与感染、免疫、代谢、内分泌、环境、遗传等因素有关。
风湿性疾病的分类:
①弥漫性结缔组织病:
如类风湿关节炎、系统性经斑狼疮、多发性肌炎和皮肌炎等;②并发脊柱炎的关节炎:
如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等;③原发性或继发性骨性关节炎;④感染引起的关节炎、腱鞘炎等;⑤伴风湿性疾病表现的代谢和内分泌疾病:
如痛风、淀粉样变、糖尿病等;⑥肿瘤性疾病:
如原发性滑膜痛、多发性骨髓瘤等;⑦神经血管病:
如神经性关节病;⑧骨与软骨病变:
如骨质疏松、骨软化等;⑨非关节性风湿病:
如滑囊炎、肌腱病、椎间盘病变等。
其他还有周期性风湿病、药物致风湿综合征等。
2.0主要临床表现
2.1关节疼痛、晨僵、关节肿胀和压痛、关节畸形和功能障碍。
2.2系统损害各系统均可受损。
3.0治疗原则缓解疼痛,改善症状,保持的关节、脏器功能,阻止或延缓疾病发展,提高病人生活质量。
4.0护理评估
4.1病史
4.1.1患病及治疗经过
4.1.1.1风湿性疾病多为慢性病程,病情反复。
病人常主诉有长期低热、乏力、纳差,关节肿胀和疼痛时重时轻。
应了解病人的发病时间,起病缓急,有无明显的诱发因素;主要症状及其特点,如受累关节的分布,关节疼痛的性质,呈持续性疼痛或剧痛,有无畸形和功能障碍;晨僵持续时间,如何缓解等。
同时应询问病人有无其他系统表现,如皮肤日光过敏、诱发皮疹、少尿、血尿、口眼干燥等。
4.1.1.2既往就医情况,病程中是否经过正规治疗,效果如何;作过如何;目前服用
的药物,包括药物种类、剂量、用法,有无不良反应等。
4.1.1.3目前主要不适及病情,如关节疼痛、吞咽困难,是否呈进行性加重,以及日常活动、自动能力是否受到影响等。
4.1.2心理社会资料
4.1.2.1病人日常生活、工作是否因患病受到影响。
4.1.2.2病人对风湿病的性质、过程及防治知识的了解程度。
4.1.2.3由于疾病反复发作,长期不愈,并有关节疼痛,活动受限或脏器功能受损,可影响正常生活,常给病人带来精神压力,使病人产生焦虑、抑郁、悲观的心理反应。
应评估病人的心理状态,以便给予有效的心理支持。
4.1.2.4评估社会支持系统。
病人家庭成员组成,家庭经济状况,文化程度和背景,亲属对病人疾病的认识和态度,对病人的关司和支持程度,病人单位所提供的支持,出院后的就医条件,以及社会所提供的医疗服务等。
4.1.3生活史与家族史
4.1.3.1生活史询问病人的出生地和生活地,以及年龄、职业、工作环境等,这此因素与本组疾病的发生有密切的关系,如生活工作在寒冷、阴暗、潮湿环境中者,类风湿关节炎的发病率较高。
4.1.3.2家族史询问病人亲属中是否有类似疾病的发生。
4.2身体评估
4.2.1全身状况病人精神状态、营养状况,有无消瘦、发热等。
4.2.2关节重点评估四肢关节有无红肿、压痛,活动受限程度和有无畸形,疼痛关节的部位,单关节或多关节,大关节或小关节,是否呈对称性。
有红肿压痛多表示炎症处于活动期,压痛程度常与炎症轻重成正比。
4.2.3皮肤和粘膜评估皮肤有无红斑、皮疹或破损,其颜色、面积大小、形状及分布如何,有无皮下结全节、雷诺现象和口腔粘膜溃疡等。
4.2.4其他心率和心律是否正常,有无呼吸困难、发音困难、眼部病患,肝脾是否肿大等。
4.3实验室及其他检查
4.3.1自身抗体测定在抗核抗体谱中,抗核抗体在系统性红斑狼疮病人中阳性率95%混合结缔组织病中阳性率99%;抗双链DNA抗体及抗Sm抗体对系统性红斑狼疮病人有高度的特异性;抗核糖和核蛋白(RNP)抗体在混合结缔组织病中阳性率为100%;类风湿因子阳性主要见于类风湿关节炎;抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的测定对血管炎的诊断有帮助;抗磷脂抗体可出现在系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。
4.3.2滑液检查能反映关节滑膜的炎症情况。
在滑液查到尿酸盐结晶有助于痛风的确诊,滑膜液细菌培养阳性可诊断为化脓性关节炎。
4.3.3关节影像学检查最常用的是X线检查,有助于关节病变的诊断和了解病变的演变。
其他还有关节CT、MRI等检查。
4.3.4组织检查皮肤狼疮带试验、结节活检、肾活检、肌肉皮肤活检等对本组疾病的诊断都有重要意义。
5.0常见症状与体征的护理
5.1常见症状体征
5.1.1关节疼痛与肿胀
5.1.2关节僵硬与活动受限
5.1.3皮肤受损
5.1.4疲劳
5.2常用护理诊断
5.2.1皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。
5.2.2外周血管灌注量改变与肢端血痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。
5.2.3疼痛慢性关节疼痛与关节炎性反应有关。
5.3.4躯体移动障碍与关节肿痛、僵直、功能障碍有关。
5.3.5焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。
5.3目标
5.3.1病人受损皮肤面积缩小或完全修复。
5.3.2外周血管灌注量得到改善,手指和足趾颜色正常。
5.3.3病人学会运用减轻疼痛的技术和方法。
。
5.3.4关节疼痛减轻或消失
5.3.5病人关节僵硬缓解,活动受限程度减轻。
5.3.6能进行力所能及的生活自理活动和工作。
5.3.7焦虑程度减轻,生理和心理上舒适感有所增加。
5.4护理措施
5.4.1皮肤粘膜完整性受损
5.4.1.1保持皮肤清洁干燥,每日用温水擦洗,清洗和护理皮损部位。
5.4.1.2有皮疹、红斑或光敏感者,指导病人外出时采取遮阳措施,避免阳光直接照射裸露皮肤,忌日光浴。
皮疹或红斑处可遵守医嘱使用皮质类固醇霜或软膏涂擦,皮损局部有感染者,遵医嘱用抗生素治疗,局部清创换药处理。
5.4.1.3衣裤要柔软、宽松、清洁;卧床病人床铺要平整、无渣屑;有躯体移动障碍的病人应定时翻身,预防压疮发生。
教会病人家属正确使用便器和减压设备,如气垫、水垫、海绵等。
5.4.2外周血管灌注量改变
5.4.2.1观察雷诺现象发生的频率、持续时间及诱发因素。
肢体末梢有无发冷、感觉异常,皮肤有无苍白、发绀等。
5.4.2.2指导病人避免引起血管收缩的因素
①在寒冷的天气,尽量减少户外活动或工作,外出穿保暖衣服,戴帽子、口罩、手套,穿保暖袜子等;
②平时注意肢体未梢保暖,勿用冷水洗手洗脚;
③避免吸烟、饮咖啡,以免引起交感神经兴奋,病变小血管痉挛,导致组织缺血、缺氧;
④保持良好的心态,避免情绪激动。
5.4.2.3针对微循环异常可遵医嘱给予血管扩张药和抑制血小板聚集的药物,如硝苯地平,地巴唑、山莨菪碱或低分子右旋糖酐等。
肢端血管痉挛引起皮肤苍白疼痛时,可局部
涂硝酸甘油膏,以扩张血管,改善血液循环,缓解症状。
5.4.3疼痛:
慢性关节疼痛
5.4.3.1休息和体位在炎症的急性期,关节肿痛伴体温高时,应卧床休息,减少活动,帮助病人采取舒适体位,尽可能保持关节的功能位置,必要时给予石膏托、小夹板固定。
避免疼痛部位受压,可用支架支起床上盖被。
同时做好病人的生活护理,协助完成进食、排便、洗漱、翻身等日常生活活动。
5.4.3.2教会病人使用放松术,如缓慢深呼吸、听音乐、全身肌肉放松等方法,减轻疼痛。
5.4.3.3理疗根据病情使用热敷、蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等治疗,也可按摩肌肉,活动关节,以防治肌肉挛缩和关节活动障碍。
5.4.4躯体移动障碍
5.4.4.1夜间睡眠注意病变关节保暖,预防晨僵。
5.4.4.2关节僵硬严重者,进行局部理疗、按摩,可缓解症状,帮助恢复关节功能。
5.4.4.3缓解期病人要有充足的锻炼,并从事力所能及的工作和活动,鼓励病人自理,必要时给予帮助或提供适当的辅助工作,避免长时间不活动而致关节僵硬,影响功能。
5.4.5焦虑
5.4.5.1鼓励病人说出自身感受并理解、同情病人的感受,和病人一起分析产生焦虑的原因,并对其焦虑程度做出评价。
向病人婉言说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响。
耐心听取病人的诉说,对病人提出的问题给予有效和积极的信息,建立良好的护患关系。
5.4.5.2创造清洁、整齐、舒适、安静的病室环境,避免不良的声光刺激,以利于病人休息。
5.4.5.3教会病人及家属使用松弛疗法、按摩等,以减轻焦虑。
劝导病人家属给予关心、理解,使病人获得良好的心理支持。
5.5用药护理
5.5.1非甾体抗炎药:
本类药物具有抗炎、解热、镇痛等作用,能迅速减轻炎症引起的症状。
久服可出现胃肠道不良反应,有消化不良、上腹痛、恶心、呕吐并可引起胃粘膜
损伤。
应在饭后服用,同时服用胃粘膜保护剂,如H2受体拮抗剂(如雷尼替丁、法莫替丁),可减轻胃粘膜损伤。
神经系副作用有头、头晕、耳鸣、精神错乱等,要注意观察,及早发现并处理,此外,因其能抑制前列腺合成,影响肾血液灌注量,孕妇或肾功能不全者慎用或禁用,评估药物疗效,观察用药后疼痛是否减轻。
5.5.2肾上腺糖皮质激素:
有较强抗炎作用和免疫抑制作用,能迅速缓解症状,但停药后易复发。
副作用有满月脸、水牛背、血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重消化性溃疡、引起骨质疏松,也可诱发精神失常。
在服药期间应给予低盐、高蛋白、含钾含钙丰富的食物,补充钙剂和维生素D。
定期测量血压,观察血糖、尿糖的变化,以便及早发现药物性糖尿病及医源性高血压。
做好皮肤、口腔粘膜护理,注意病人情绪变化。
强调按医嘱服药的必要性,不能自行停药或减量过快,以免引起病情“反跳”。
5.5.3免疫抑制剂:
本类药物副作用主要是白细胞减少,也可引起胃肠道反应、粘膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸胎等。
在服药过程中定期复查血常规、尿常规、肝肾功能,必要时作骨髓象检查。
应多饮水,观察尿的颜色,及早发现膀胱出血情况,育龄女性服药期间应避孕。
有脱发者,鼓励病人戴假发,以增强自尊,并做好心理护理。
5.6评价
5.6.1病人能说出皮肤防护及避免血管收缩的方法,皮肤受损面积缩小渐愈合。
没有出现新的皮肤损伤。
5.6.2末梢血液循环良好,手指和足趾颜色正常,雷诺现象发作频率降低。
5.6.3病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法,主动配合休息、药物等治疗。
5.6.4能独自进行穿衣、进食、入厕等日常生活活动或参加工作。
5.6.5病人掌握了缓解僵硬的方法,关节疼痛、僵直程度减轻,关节活动受限的状况得到改善,能进行适度的关节活动。
疼痛已有所减轻或消失。
5.6.6能认识到焦虑所引起的不良影响,并能够运用适当的应对技术,焦虑程度减轻。
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