原发性高血压研究进展与临床诊治探讨.docx
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原发性高血压研究进展与临床诊治探讨
1.病因研究进展
(1)遗传因素:
流行病学调查和对同胞的研究均表明原发性高血压有明显的遗传倾向,很可能与多遗传因素有关,因为:
①高血压有家族聚集现象,近亲比远亲更明显;
②单卵孪生子比双卵孪生子间的血压水平更相近;
③养子之间与养父母之间血压无明显关系;
④人群中20%~40%的血压变异是由遗传因素决定的。
(2)膳食影响:
体重增加可使血压升高,减轻体重可使血压降低;每日摄盐在3g以下地区的人群平均血压正常,而且血压也不随年龄增长而增加,钠、钾、钙、镁都有可能是致病的重要因素;高蛋白膳食可减轻高盐对血压的不利影响;高血压也可能和饮酒过多及某些微量元素(如镉)的摄入增加有关。
(3)精神心理因素:
不良的精神刺激、精神紧张、精神创伤等与高血压的发生有一定关系。
高血压的基础是调节动脉压平衡的高级神经中枢功能紊乱。
此外,性别、年龄、地区、职业、文化素质、经济条件以及吸烟都可能与高血压的发生有一定关系。
总之,高血压的发病原因十分复杂。
2.发病机制研究进展原发性高血压的发病机制十分复杂,迄今尚未完全阐明,目前认为下列因素在原发性高血压发病机制中具有重要作用。
(1)遗传基因:
人类原发性高血压是一种多基因遗传疾病。
其基因表达在很大程度上受环境因素的影响。
其基因表达的调控机制尚有待进一步的研究来阐明。
现在可供研究的高血压候选基因数目已增至150余种,已有十多种由单基因突变引起高血压的致病基因被克隆或定位,其意义在于:
使这些疾病的基因诊断成为可能,为基因治疗指明了方向。
(2)心排血量改变:
众所周知,动脉血压水平主要依靠左心排血量和外周血管阻力的调节。
无论何种原因,凡是能直接或间接导致心排血量增加和(或)外周血管阻力增高者,均可引起血压升高,反之,可使血压下降。
此外,主动脉顺应性、血容量的改变等对血压也有调节作用。
现已证实,早期原发性高血压或临界高血压患者常有心排血量增加(虽然心排血量增加并不一定引起血压升高,如甲状腺功能亢进症、慢性贫血患者尽管心排血量增加,因常伴有血管扩张和外周阻力降低,以致血压往往仍处于正常;而原发性高血压患者心排血量增加但无外周血管扩张),不少年轻的原发性高血压患者常表现为高流量-正常阻力型高血压,表明心排血量增加作为原发性高血压的始动机制可能起一定作用。
(3)肾脏功能:
肾脏是调节水、电解质、血容量和排泄体内代谢产物的主要器官,肾功能异常可导致水、钠潴留和血容量增加,引起血压增高,此外,肾脏尚能分泌加压和降压物质。
因此,肾脏在维持机体血压平衡中占有重要地位。
(4)细胞膜离子转运异常:
通过细胞膜两侧钠离子与钾离子浓度及梯度的研究,已经证实原发性高血压患者存在着内向的钠钾协同运转功能低下和钠泵抑制,使细胞内钠离子增加。
后者不仅促进动脉管壁对血中某些收缩血管物质的敏感性增加,同时增加血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性,使细胞内钙离子增多,加强了血管平滑肌兴奋/收缩偶联,使血管收缩和(或)痉挛,导致外周血管阻力增加和血压升高。
对高血压患者可推荐低钠、高钾饮食,而不推荐高钙饮食,因目前尚无简单的方法确定高钙对哪些高血压患者有效,而高钙饮食可能导致泌尿系结石。
(5)血管张力增高管壁重塑:
目前认为,循环的自身调节失衡,导致小动脉和小静脉张力增高,是高血压发生的重要原因。
高血压患者总外周血管阻力增高不仅与血管张力增高有关,其物质基础与血管组织结构改变密切相关,主要表现为血管壁增厚,管壁中层平滑肌细胞肥大、增生和阻力血管变得稀疏及减少。
(6)交感神经活性增加:
交感神经广泛分布于心血管系统。
交感神经兴奋性增高释放的儿茶酚胺主要作用于心脏,可导致心率增快,心肌收缩力加强和心排血量增加;儿茶酚胺作用于血管壁的α-肾上腺素能受体可使小动脉收缩,外周阻力增加和血压上升。
作为交感神经主要递质之一的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用,表明交感神经功能紊乱在高血压发病机制中具有一定作用。
目前认为交感神经活性增加主要参与原发性高血压早期的始动机制,对高血压状态的长期维持作用不大。
(7)肾素-血管紧张素-醛固酮系统:
本系统由一系列激素及相应的酶所组成,它在调节水、电解质平衡、血容量、血管张力和血压方面具有重要作用。
正常情况下,肾素、血管紧张素和醛固酮三者处于动态平衡之中,相互反馈和制约,当血管紧张素增多时可引起肾血管收缩,增加近端肾小管中钠离子的重吸收,从而抑制肾素分泌。
肾素可刺激醛固酮的分泌,而醛固酮过多反过来可使肾素活性降低。
在病理情况下,肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节失衡可成为高血压发生的重要病理机制。
(8)高胰岛素血症:
人们早已发现,糖尿病患者的高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率较高,高血压常伴有高胰岛素血症。
高胰岛素血症引起高血压的机制可能包括:
①高胰岛素血症引起肾小管重吸收钠增加,使体内总钠增多,导致细胞外液容量增多,机体为维持钠平衡,通过提高肾小球灌注压,促进尿液排泄,从而使血压升高;
②胰岛素增强交感神经活性,交感神经活性增强可增加肾小管对钠的重吸收,提高心排血量和外周血管阻力,导致血压上升;
③胰岛素刺激氢离子-钠离子交换活性,该过程与钙离子交换有关,使细胞内钠离子、钙离子增加,由此增强血管平滑肌对血管加压物质如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ和血容量扩张的敏感性,引起血压升高;
④胰岛素可刺激血管壁增生肥厚,使血管腔变窄,外周血管阻力增加导致血压上升。
此外,血管扩张物质的减少、某些受体的差异及中枢神经系统功能紊乱可诱发高血压。
诊断研究进展
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展:
①血尿酸与血脂的相关性分析:
尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物,约2/3尿酸由肾脏排泄,血尿酸的升高与嘌呤的过量合成和肾脏对尿酸的排泄减少有关;动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物摄入增加,引起嘌呤的过量合成,可致血尿酸升高。
高血压患者血尿酸水平明显升高,提示血尿酸水平升高是高血压发病的危险因素。
如果患者高尿酸血症和高血压并存时,与单独患高血压相比,前者发生CHD或脑血管疾病的危险性高于后者。
Selby等报道,高血压发病随尿酸水平增加而升高,尿酸是高血压发病的中介体。
Wang等认为,血肌酐和尿酸是国内老年性单纯收缩期高血压患者病死率的预测因素,尿酸和心血管的危险性、卒中的病死率以及心血管终点事件的增加显著相关,尿酸每增加50μmol/L,心血管和卒中的病死率分别增加14%和34%。
有研究认为,高血压病可引起肾微血管硬化,使肾血流量减少,局部组织因缺氧乳酸堆积,乳酸与血尿酸竞争排泄,尿酸排出减少,使血尿酸升高;其次,原发性高血压患者服利尿剂可干预尿酸的分泌引起血尿酸升高。
降压药物治疗所取得的益处,可能与其降低了尿酸的浓度有关,已证实氯沙坦具有降低尿酸的作用,因此,原发性高血压伴尿酸升高时,建议使用具有保护肾功能作用的ACEI或ACE-受体拮抗剂。
已证实尿酸水平与脂蛋白异常有关,高血压患者尿酸与血脂TG、TC、HDL-C、LDL/HDL相关,尿酸的升高可加重脂质代谢紊乱,使心血管事件的危险性、病死率升高。
尿酸升高及血脂异常是高血压的相关危险因素,高血压患者应常规检测尿酸,以筛选高危人群,制定早期强化干预方案。
当高血压患者伴尿酸升高时,在着重降压、调脂的同时,还需改变生活习惯,适当运动,少食高嘌呤食物,避免使用影响尿酸排泄的药物,如利尿剂,当尿酸>416μmol/L时,应降低尿酸水平,可减少高血压患者心脑血管事件的发生率,对提高生活质量、降低病死率有着极其重要的意义。
②尿微量蛋白检测:
在原发性高血压肾损害的早期,最初的临床表现是夜尿增多,很少引起人们重视,且常规实验室检查灵敏度低,多无异常发现。
当出现血清肌酐、尿素氮含量升高时,则肾损害不可逆转。
因此,预防原发性高血压肾损害的主要措施是早期诊断和治疗以及有效地控制血压,应检测尿白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白,α1-微球蛋白及β2-微球蛋白。
前三项被认为是肾小球标志性蛋白,它们的特点如下:
白蛋白分子量69kd,等电点4.8~4.9,带负电荷,受肾小球滤过膜的电荷选择性屏障的静电同性排斥作用,使白蛋白不能通过滤过膜。
转铁蛋白分子量约为75~90kd,等电点5.2,带负电荷,但比白蛋白稍弱。
当尿液中白蛋白和(或)转铁蛋白的含量升高同样都标志着滤过膜电荷选择性屏障损伤。
免疫球蛋白IgG分子量150kd,趋于电中性,当尿液中IgG含量升高,标志着滤过膜筛网屏障受损。
α1-微球蛋白主要由肝脏生成,分子量约30kd,能自由通过肾小球滤过膜,99.9%被近曲小管上皮重吸收,在较宽的pH范围内(pH值4.0~10.0)较稳定,很少分解。
β2球蛋白主要由有核细胞生成,分子量约12kd,但在pH<6.0时不稳定,易自然降解。
α1球蛋白和β2球蛋白的日生成量较恒定,当尿中含量升高时,提示肾近曲小管受损。
原发性高血压Ⅰ期时即存在肾脏损害,可能以肾小球损害为主,伴有肾小管的损害,患者尿白蛋白、转铁蛋白、α1-微球蛋白明显升高,而IgG、β2-微球蛋白含量无显著性差异。
原发性高血压Ⅱ期时肾小球与肾小管损害进一步加重,患者尿白蛋白、转铁蛋白、α1-微球蛋白显著升高,IgG、β2-微球蛋白也明显升高。
③血流动力学指标变化:
EH血液粘度增高,血流动力学性质异常的作用引起了许多学者的关注,有学者认为高血压患者先有红细胞内粘度增加,使红细胞变形性下降。
有实验表明:
高血压患者全血粘度、血浆粘度、红细胞压积等均高于正常人。
对EH患者血流动力学指标的观察,除血沉外,其他各项指标均增高,红细胞变形指数下降,表明EH患者的血液流变性已经受到影响,表现为一定程度的高粘、高聚状态。
血液粘度增高时血流阻力增加,组织灌流量减少,组织缺血缺氧,使红细胞内粘度增高;同时由于血管内皮细胞缺氧受损,易于在血管内膜形成斑块。
红细胞变形性降低,聚集性过强,此时红细胞会聚集成串成团,流动困难,使血液粘度增高;红细胞变形性降低时,难以通过比它直径小的血管孔径,使血液粘度增高。
粘度是血液流动的倒数,粘度越大,流动性越差,外周阻力增加,血压增高。
由于EH患者的血液表现为一定程度的高粘、高聚状态,因此在治疗过程中理想的药物应当是能够使高血压特征性的血流动力学改变得以逆转,在使用常规降血压药的同时,选用有效改善血液高粘滞状态的药物,有利于防止病情的进一步发展。
目前已经观察到许多活血化瘀中药在改善红细胞变形性、红细胞聚集性、微循环、血液粘度及血流动力学方面有较好的疗效,例如:
红花、川芎、桃仁、丹皮、没药、当归、五灵脂、元胡、丹参等。
提高红细胞变形性能力常用的西药有三磷酸腺苷,辅酶A、B受体阻滞剂及Ca2+拮抗剂等,后者还可以阻止细胞的钙内流和对抗钙离子致使的缺血性血管收缩作用,维护血管内膜完整。
血流动力学指标检测可以作为判断某些药物疗效的方法之一,也可以帮助预测疾病的进退情况,因而对EH患者进行血流动力学指标检测无疑有益于指导对高血压的诊断、治疗及判断预后。
(2)特殊检查进展:
超声技术常用多普勒血流频谱指标评估EH左心室舒张功能,对判断预后和指导临床治疗具有重要意义,其中较为经典的方法即用二尖瓣血流频谱测定E/A比值有其价值,但有一定局限性,受年龄、性别、体位等影响,IVRT与左室舒张末压并不存在明显的线形关系,而且受左室舒张功能影响。
近年来测定PVF反映心室舒张功能则显示出一定优越性。
王亚芬等(复旦大学医学院金山医院)根据WHO诊断标准收集EH患者95例,年龄32~75(53.34±8.71)岁。
除外瓣膜病变患者。
根据诊断心肌肥厚重量指数(LVMI)标准(男>125,女>120,E/A>1或E/A>1)将EH组分为4小组,即:
LVMI男<125,女<120,E/A>1为EH1;LVMI男>125,女>120,E/A>1为EH2;LVMI男>125,女<120,E/A<1为EH3;LVMI男>125,女>120,E/A<1为EH4。
EH患者PVF的A波显著增高。
A波是心房收缩时血流逆向流入肺静脉的频谱波,当左心室僵硬度增加使左心室
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