关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据.ppt
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充分用好有效的治疗手段!
nnAnti-Anti-ischaemicischaemicagentsagents-Betablockers-Betablockers-nitrates-nitrates-CCB-CCBnnAnticoagulantsAnticoagulantsUFHUFH-LMWHsLMWHsFondaparinuxFondaparinuxBivalirudinBivalirudinnnAnti-plateletagentsAnti-plateletagentsASAASAClopidogrelClopidogrelGPGPIIbIIIaIIbIIIaInhibitorsInhibitorsnnreperfusionstrategyreperfusionstrategy-fibrinolytic-RevascularisationRevascularisation抗抗栓栓治治疗疗血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集纤维蛋白形成纤维蛋白形成血拴形成血拴形成血栓的形成血栓的形成血栓的形成血栓的形成主犯主犯主犯主犯帮凶帮凶帮凶帮凶团伙团伙团伙团伙堙塞堵水堙塞堵水堙塞堵水堙塞堵水抗血小板治疗抗血小板治疗急/慢性期抑制血小板激活/聚集血栓形成的“主犯抗凝治疗抗凝治疗急性期(2-82-8天)天)抑制凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓形成的“帮凶”溶栓治疗急性期(0-60-6小时)小时)打击黑社会“团伙”溶解已形成的血栓ACS患者:
抗不抗凝,结果不一样患者:
抗不抗凝,结果不一样LMWHinACSFRAMIFRAMIBIOMACSIIBIOMACSIIHARTIIHARTIIASSENTPLUSASSENTPLUSAMISKAMISKASSENTIIIASSENTIIIENTIRE/TIMI23ENTIRE/TIMI23ENTIRE/TIMI23ENTIRE/TIMI23ASSENTIIIPlusASSENTIIIPlusExTRACT-TIMI25ExTRACT-TIMI25ExTRACT-TIMI25ExTRACT-TIMI25TETAMITETAMISTEMIFRICFRICFRISCFRISCFRAXISFRAXISFRISCIIFRISCIIESSENCEESSENCETIMI11BTIMI11BACUTEIIACUTEIINICE3NICE3INTERACTINTERACTAtoZAtoZSYNERGYSYNERGYUA/NSTEMI不同的不同的LMWHLMWH,不同的研究方向,不同的研究方向依诺依诺肝素对肝素对ACSACS的的试验证据最多试验证据最多依诺肝素全面参与各类依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究,经验最多,成为的治疗研究,经验最多,成为ACS抗凝治疗抗凝治疗的的“专家专家”在欧美的权威性指南中得到一致的推荐在欧美的权威性指南中得到一致的推荐ww特殊患者能从特殊患者能从特殊患者能从特殊患者能从依诺肝素的依诺肝素的依诺肝素的依诺肝素的抗凝治疗中获益吗?
抗凝治疗中获益吗?
抗凝治疗中获益吗?
抗凝治疗中获益吗?
肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用老年老年老年老年ACSACSACSACS患者中的应用患者中的应用患者中的应用患者中的应用糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ACSACSACSACS患者中的应用患者中的应用患者中的应用患者中的应用女性患者中的应用女性患者中的应用女性患者中的应用女性患者中的应用STEMISTEMISTEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCIPCIPCI患者中的应用患者中的应用患者中的应用患者中的应用抗凝治疗的抗凝治疗的“特区特区”肌酐清除率和肌酐清除率和ACS的预后的预后GRACE研究结果研究结果(n=11,774)SantopintoSantopintoSantopintoJJ,etal.JJ,etal.JJ,etal.Heart.Heart.Heart.2003;89:
1003-8.2003;89:
1003-8.2003;89:
1003-8.严重肾严重肾功能不全功能不全(CrCl30mL/min)的的ACS患者患者,与,与肾肾功能功能正常相比正常相比死亡率更高(死亡率更高(8倍),且更易发生大出血(倍),且更易发生大出血(4倍)倍)百百百百分分分分比比比比Day1第4天参与研究的参与研究的参与研究的参与研究的44组中的平均血浆抗组中的平均血浆抗组中的平均血浆抗组中的平均血浆抗XaXa活性活性活性活性第1天依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险SanderinkGJ,etal.ThrombRes.2002;105:
225-31w随着肾功能损害程度的增加,低分子肝素的消除半衰期也相应增加随着肾功能损害程度的增加,低分子肝素的消除半衰期也相应增加w严重肾功能损害的患者,抗严重肾功能损害的患者,抗Xa活性显著增加,抗活性显著增加,抗Xa消除率显著下降消除率显著下降ww严重肾功能损害的患者,推荐对依诺肝素的剂量进行调整严重肾功能损害的患者,推荐对依诺肝素的剂量进行调整严重肾功能损害的患者,推荐对依诺肝素的剂量进行调整严重肾功能损害的患者,推荐对依诺肝素的剂量进行调整ww轻度或中度肾功能损害的患者,则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整轻度或中度肾功能损害的患者,则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整轻度或中度肾功能损害的患者,则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整轻度或中度肾功能损害的患者,则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整ww如何调整?
如何调整?
如何调整?
如何调整?
ExTRACTTIMI25:
研究设计研究设计AntmanAntmanEM,etal.EM,etal.AmAmHeartHeartJJ.2005;149:
217.2005;149:
217.STEMI6小时小时符合溶栓指征符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素60U/kg负荷剂量负荷剂量12U/kg/h维持维持48小时以上小时以上依诺肝素依诺肝素75y:
30mg负荷剂量负荷剂量皮下皮下1.0mg/kgq12h(HospDC)75y:
无负荷剂量无负荷剂量皮下皮下0.75mg/kgq12h(HospDC)CrClCrCl30mL/min:
1.0mg/kgq24h30mL/min:
1.0mg/kgq24h双盲双模拟期双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点:
死亡或非致命性心梗主要有效性终点:
死亡或非致命性心梗主要安全性终点:
主要安全性终点:
TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林阿司匹林(ASA)97%在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗,内接受了研究药物治疗,中位住院时间中位住院时间10天天N=20506剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整ExTRACT-TIMI25剂量调整有效降低出血风险剂量调整有效降低出血风险wExTRACTExTRACT-TIMI25-TIMI25研究中,研究中,w对于对于CrClCrCl30ml/min30ml/min的患者中依诺肝素的使用的患者中依诺肝素的使用剂量调整为剂量调整为1mg/kg,q24h1mg/kg,q24hw结果结果:
出血发生率低于以往研究的发生率出血发生率低于以往研究的发生率;颅内出血与普通肝素相比无差异颅内出血与普通肝素相比无差异AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:
1477-882007ACC/AHASTEMI2007ACC/AHASTEMI2007ACC/AHASTEMI2007ACC/AHASTEMI指南指南指南指南/2009/2009/2009/2009中国专家共识建议:
中国专家共识建议:
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严重肾功能不全的患者(肌酐清除率严重肾功能不全的患者(肌酐清除率严重肾功能不全的患者(肌酐清除率严重肾功能不全的患者(肌酐清除率30ml/30ml/30ml/30ml/分)分)分)分)依诺肝素应减少给药剂量。
依诺肝素应减少给药剂量。
依诺肝素应减少给药剂量。
依诺肝素应减少给药剂量。
无负荷剂量无负荷剂量无负荷剂量无负荷剂量,皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射1.0mg/kgq24h1.0mg/kgq24h1.0mg/kgq24h1.0mg/kgq24hww特殊患者能从特殊患者能从特殊患者能从特殊患者能从依诺肝素的依诺肝素的依诺肝素的依诺肝素的抗凝治疗中获益吗?
抗凝治疗中获益吗?
抗凝治疗中获益吗?
抗凝治疗中获益吗?
肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用老年老年ACSACS患者中的应用患者中的应用糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ACSACSACSACS患者中的应用患者中的应用患者中的应用患者中的应用女性患者中的应用女性患者中的应用女性患者中的应用女性患者中的应用STEMISTEMISTEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCIPCIPCI患者中的应用患者中的应用患者中的应用患者中的应用抗凝治疗的抗凝治疗的“特区特区”ASSENT的经验的经验-由于没有调整剂量,依诺肝素组由于没有调整剂量,依诺肝素组75岁以上患者岁以上患者颅内出血和严重出血事件的发生率分别升高了颅内出血和严重出血事件的发生率分别升高了1倍和倍和2倍倍ASSENT-3Investigators.Lancet.2001;358:
605-13GrangerCB,etal.JAmCollCardiol.2002;39:
306A.0.730.730.790.792.42.43.13.12.582.581.521.524.14.113.313.37.27.20.960.961.91.90.740.74PP0.00010.0001PP=0.26=0.2675yrs75yrsICHICH严重出血严重出血严重出血严重出血ICHICH严重出血严重出血严重出血严重出血151510105500普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素病病病病人人人人百百百百分分分分比比比比在高龄在高龄ACS患者中依诺肝素的出血风险患者中依诺肝素的出血风险ASSENT-3PLUS的经验的经验-由于没有调整剂量由于没有调整剂量,依诺肝素依诺肝素组中组中75岁以上患者的颅内出血发生率高岁以上患者的颅内出血发生率高75岁的患者发生岁的患者发生ICH的比例的比例P=0.01患者年龄患者年龄75岁岁WallentinL,etal.Circulation.2003;108:
135-42ExTRACTTIMI25:
研究设计研究设计AntmanEM,etal.AmHeartJ.2005;149:
217.STEMI6小时小时符合溶栓指征符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素60U/kg负荷剂量12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素依诺肝素75y:
30mg负荷剂量负荷剂量皮下皮下1.0mg/kgq12h(HospDC)75y:
75y:
无负荷剂量无负荷剂量无负荷剂量无负荷剂量皮下皮下皮下皮下0.75mg/kgq12h(HospDC)0.75mg/kgq12h(HospDC)双盲双模拟期双盲双模拟期30天随
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