美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南简介.pdf
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119-132收稿日期2013-03-07作者简介罗敏,女,学士,药师,电话:
028-85422965,E-mail:
luomin200703126com通讯作者徐珽,男,副主任药师,电话:
028-85422965美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南简介罗敏,苏娜,徐珽(四川大学华西医院药剂科,四川成都610041)摘要结合国内相关政策指南介绍美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南,重点介绍外科手术抗菌药物预防品种选择与使用方法,旨在为外科围手术期抗菌药物合理使用提供指导。
关键词抗菌药物预防治疗;外科手术;指南中图分类号R978文献标识码A文章编号1001-5213(2011)19-1638-04外科围手术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染(surgicalsiteinfections,SSIs)的主要措施,可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。
但是若不规范地预防性使用抗菌药物进行围手术期SSIs的预防则可能导致抗菌药物滥用、细菌耐药性增加、SSIs感染率上升、药物不良反应发生,进而导致医疗卫生资源的浪费。
目前指导我国医疗机构围手术期预防性使用抗菌药物的依据主要是抗菌药物临床应用指导原则卫医发(2004)285号1、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发(2009)38号2、卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发(2011)56号3、卫生部2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发(2012)32号4、三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)5等文件的内容及2006年中华医学会外科分会制定围手术期预防应用抗菌药物指南6(以下统一简称我国指南),各医疗机构根据上述文件及指南制定本机构外科围手术期预防用药的指南,缺乏统一适用的临床实践指南,给落实指南带来很大难度。
同时作为参考的上述文件的内容相对简单,缺乏循证证据,临床医师对其推荐用药的信任度不高,指南依从性低,导致围手术期预防用药率、用药强度等合理用药指标居高不下。
故现在迫切需要一个统一规范的、循证证据充分的外科围手术期抗菌药物预防使用临床实践指南来指导临床合理使用抗菌药物预防SSIs。
2013年2月,美国医院药师学会(theAmericansocietyofhealth-systempharmacists,ASHP)、美国感染性疾病协会(theinfectiousdiseasessocietyofAmerica,IDSA)、外科感染学会(thesurgicalinfectionsociety,SIS)及美国卫生保健流行病学协会(thesocietyforhealthcareepidemiologyofAmerica,SHEA)共同制定发布外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南(以下简称ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南)7,该指南是对1999年ASHP、1994年IDSA、1993年SIS外科手术预防性使用抗菌药物相关治疗指南的更新,内容主要包括指南的制定、预防性使用抗菌药物方法、切口分型及SSIs定义、常见病原菌及药物选择、各手术部位的预防性抗菌药物选择等若干部分,旨在为临床实践提供一个合理、安全、有效使用抗菌药物预防SSIs的强有力的循证证据,该指南中所涉及的预防主要是一级预防,即围手术期预防用药。
1ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南证据强度及推荐级别定义ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南制定者检索1999年2010年6月MEDLINE、EMBASE及Cochrane系统评价数据库中关于外科手术预防性使用抗菌药物的文献,同时参考各手术部位相关操作规程的推荐意见,使用以下四个学会共同认可的方法进行证据强度和推荐级别的划分,见表1。
值得注意的是个别手术操作预防用抗菌药物无证据文献支持,但是手术可能导致严重的术后并发症仍推荐预防用抗菌药物(如:
经血管装置植入术,万一发生感染,难以移除)。
表1证据强度及推荐级别Tab1Strengthofevidenceandthegradingofrecommendations证据强度推荐级别证据来源于设计严密的大型随机对照试验或某个Meta分析A证据来源于设计严密的小型随机对照试验证据来源于设计严密的队列研究证据来源于设计严密的案例对照研究B证据来源于设计不甚严密的非对照试验证据不统一时倾向于推荐一方专家意见或者一般原则及操作规程等证据的外延数据C2ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南重点内容21术前预防用药时机我国指南推荐的术前给药时机为“术前052h内或麻醉开始时首次给药”,1999年版ASHP指南推荐“麻醉诱导时给药”,而最新版ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐的“切皮前1h内给药,个别药物如万古霉素、氟喹诺酮类等需要1h左右给药时间的药物需切皮前2h内给药。
”,这较前二者更具体,临床实践操作意义更大,既可以避免与麻醉药物的相互作用,又可以避免部分药物因输注方法不当而产生的不良反应。
值得我国借鉴的是临床药师可以对某些给药时间有特殊要求的药物(如万古霉素、氟喹诺酮类)及半衰期短在05h左右的药物(如氨苄西林)进行整理和罗列,便于临床参考应用。
22预防用药选择与剂量首先是剂量选择,按理论讲最佳方式是按体质量给药,因为体质量可能会影响药物的药代动力学参数,同时肥胖是SSIs的危险因素,故ASHP/IDSA/8361中国医院药学杂志2013年第33卷第19期ChinHospPharmJ,2013Oct,Vol33,No19SIS/SHEA指南对于体质量超重患者推荐适当加大剂量。
手术中追加抗菌药物是为了在手术时间长时确保足够的血药浓度,国内指南推荐“手术时间超过3h或失血量1500mL,术中可给药第二剂”,ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐“超过药物本身两个半衰期时手术需追加”,针对每种常用药物均有追加周期推荐,较我国的推荐更具有特异性,值得借鉴。
如果患者手术过程中长期或过量出血或其他会缩短抗菌药物半衰期的情况下也应追加给药(如大面积烧伤时),而当肝肾功能不全等增加抗菌药物半衰期的情况下不推荐追加。
ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐常用量及追加剂量与术前一剂间隔时间见表2。
我国对于常见手术预防抗菌药物的推荐无特异性,我国指南参考手术类型推荐倾向于第一、二代头孢菌素,对-内酰胺过敏时笼统地推荐克林霉素、氨曲南。
ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南按手术部位或方式(包括介入手术)推荐首选抗菌药物及备选药物并注明推荐强度(表3),值得引用及推荐。
表2外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间Tab2Recommendeddosesandsuperadditiondosageintervalsofcommonlyusedantimicrobialsforsurgicalprophylaxis抗菌药物推荐剂量成人a儿童b正常肾功能成人药物半衰期/h推荐追加剂量c间隔时间(自术前一剂用药起)/h氨苄西林/舒巴坦3g(氨苄西林2g/舒巴坦1g)50mgkg1,按氨苄西林计08132氨苄西林2g50mgkg11192氨曲南2g30mgkg113244头孢唑林2g,体质量120kg时3g30mgkg112224头孢呋辛15g50mgkg1124头孢噻肟1g50mgkg109173头孢西丁2g40mgkg107112头孢替坦2g40mgkg128466头孢曲松2g5075mgkg154109NA环丙沙星400mg10mgkg137NA克林霉素900mg10mgkg1246厄他培南1g15mgkg135NA氟康唑400mg6mgkg130NA庆大霉素5mgkg1,按体质量给药(单次剂量)25mgkg1,按体质量给药23NA左氧氟沙星500mg10mgkg168NA甲硝唑500mg15mgkg1,体质量12kg的新生儿应该仅75mgkg1的剂量68NA莫西沙星400mg10mgkg1815NA哌拉西林他唑巴坦3375g婴儿(29月):
80mgkg1;儿童(9月)且40kg:
100mgkg1,按哌拉西林计07122万古霉素15mgkg115mgkg148NA结直肠外科手术预防性使用口服抗菌药物(肠道准备)红霉素1g20mgkg1083NA甲硝唑1g15mgkg1610NA新霉素1g15mgkg123NA注:
a成人剂量来源于各部分研究,当剂量推荐不一致时建议使用最常用推荐剂量;b儿童剂量最大值不应超过成人剂量;c“NA”是指在一般情况下,若遇到不同寻常的长手术过程仍需追加表3外科预防性用药推荐Tab3Recommendationsofantimicrobialsforsurgicalprophylaxisuse手术类型推荐药物备选药物(-内酰胺过敏的患者)证据强度心脏手术心脏搭桥术头孢唑啉,头孢呋辛克林霉素a,万古霉素aA心脏装置植入术(如:
起搏器植入)头孢唑啉,头孢呋辛克林霉素a,万古霉素aA心室辅助装置头孢唑啉,头孢呋辛克林霉素a,万古霉素aC胸部手术肺叶切除术、全肺切除术、肺切除术、胸廓切开术头孢唑林,氨苄西林/舒巴坦克林霉素a,万古霉素aA胸腔镜手术头孢唑林,氨苄西林/舒巴坦克林霉素a,万古霉素aC胃及十二指肠手术b手术涉及进入胃肠道内腔(胃肠减肥手术、胰十二指肠切除术)头孢唑啉克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-fA手术未涉及进入胃肠道的高危患者(抗逆流手术、高选择性胃迷走神经切断术)头孢唑啉克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-fA胆道手术9361中国医院药学杂志2013年第33卷第19期ChinHospPharmJ,2013Oct,Vol33,No19续表
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