左半结肠恶性梗阻.pdf

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第21卷第4期2012年4月中国普通外科杂志ChineseJournalofGeneralSurgeryVol.21No.4Apr.2012左半结肠恶性梗阻临床治疗体会：

附36例诊治分析陈卫民，闫小梅，梁盛佳，林灵（广东省江门市五邑中医院普通外科，广东江门529000）摘要目的：

探讨左半结肠恶性梗阻的临床治疗方法和治疗时机的选择。

方法：

对2000年6月2010年6月10年间收治的36例左半结肠恶性梗阻患者治疗的经验教训进行回顾性分析。

结果：

全组16例患者经保守治疗肠梗阻缓解改限期手术行一期肠切除吻合术；9例患者肠腔积粪不多，患者一般情况较好，经全结肠灌洗后一期肠切除吻合术；11例患者肠腔积粪较多、患者一般情况较差，肿瘤切除术后行肠造瘘术，其中7例为永久性造瘘，4例在术后0.51年进行了造瘘口回纳术。

术后患者恢复好，均治愈出院。

结论：

左半结肠恶性梗阻在患者一般情况许可时，行一期切除吻合是最佳选择。

在患者一般情况较差、梗阻肠袢不适宜作一期切除吻合时，作暂时性结肠造瘘也不失为一合适的选择。

全结肠灌洗术后一期切除吻合选择合适的病例安全可行。

关键词结直肠肿瘤；肠梗阻/继发性；一期切除吻合；全结肠灌洗中图分类号：

R735.3文献标识码：

B中国普通外科杂志，2012，21（4）:

484-486临床报道文章编号：

1005-6947（2012）04-0484-03收稿日期：

2011-03-29；修订日期：

2011-10-10。

作者简介：

陈卫民，广东省江门市五邑中医院副主任医师，主要从事普通外科疾病临床方面的研究。

通讯作者：

陈卫民，Email:

由恶性肿瘤引起的降结肠、乙状结肠、直肠梗阻称左半结肠恶性肠梗阻。

近年来随着老龄化社会时代的来临，左半结肠恶性肠梗阻的发生率不断上升。

由于左半结肠特有的解剖生理学特点，导致其诊断及治疗的难度增大，病死率较高，其诊断及治疗已引起了国内外学者的高度关注。

我院2000年6月2010年6月10年间共收治左半结肠恶性肠梗阻36例，现报告如下。

1临床资料1.1一般资料本组男27例，女9例；年龄5694（平均herniasfollowinglaparoscopicversusopensurgeryforcolorectalcancerintheCLASICCtrialJ.BrJSurg,2010,97

（1）:

70-78.6TjandraJJ,ChanMK.Systematicreviewontheshort-termoutcomeoflaparoscopicresectionforcolonandrectosigmoidcancerJ.ColorectalDis,2006,8（5）:

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（1）:

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（1）:

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446-450.（本文编辑姜晖）第4期485陈卫民，等：

左半结肠恶性梗阻临床治疗体会：

附36例诊治分析67.8）岁。

本组患者均为原发性癌性梗阻，临床以阵发性腹痛、腹胀及肛门停止排气排便为主要表现，立位腹平片提示低位肠梗阻。

肿瘤发生部位：

降结肠癌4例，乙状结肠癌16例，直肠、乙状结肠交界癌12例，直肠中上段癌4例。

肠梗阻至手术时间最短1d，最长8d，平均3.1d。

其中因术前肠道准备、CT检查或结肠镜检查前肠道准备口服10%甘露醇（5例）、口服便塞停（4例）或番泻叶（2例）所致。

1.2治疗方法1.2.1治疗原则本组16例患者经保守治疗肠梗阻缓解改行一期肠切除吻合术；20例行急诊手术，其中9例患者肠腔积粪不多、患者一般情况较好，经全结肠灌洗后一期肠切除吻合术；肿瘤切除后行肠造瘘术，11例患者肠腔积粪较多、患者一般情况较差，肿瘤切除术后行肠造瘘术，其中7例为永久性造瘘，4例在术后0.51年进行了造瘘口回纳术。

1.2.2围手术期处理常规禁食、胃肠减压，迅速补充液体及电解质。

改善水电解质紊乱及酸碱失衡，预防性应用广谱抗生素。

腹胀较重、肠梗阻时间较长的患者应用施他宁6000g加入500mL生理盐水24h维持静滴，1次/d，连续应用12d。

术后全胃肠外营养支持35d，使用抗生素，加强围手术期护理，防止肺部感染，急性心功能衰竭等并发症，术后1周肛门排气后拔除腹腔引流管。

（1）全结肠灌洗术剖腹探查切除肿瘤原发灶后，近端结肠断端适当游离后放入一腹腔镜用塑料袖套内，袖套远端放于污物桶内，盲肠游离处荷包缝合后插入蘑菇菌状导管至盲肠内，荷包缝合适当缚紧后，通过此管道快速输入温生理盐水进行全结肠灌洗，结肠自动产生节律性蠕动，将结肠内粪便通过塑料袖套全部排出体外，至排出液清亮或无粪便为止1。

一般需用生理盐水50006000mL，最后向结肠灌入甲硝唑200mL及卡那霉素2g，保留1020min，拔除进液管，荷包包埋盲肠切口，间断缝合予以加强。

（2）肿瘤切除吻合术探查腹腔，明确肿瘤所在部位，确认无远处转移、腹腔播散及周围器官浸润后，肿瘤下方3cm以远切断肠管，切除病灶肠段，修整肿瘤近远端断端，用管状吻合器吻合或手工缝合，吻合口全部2层缝合加强，无张力和扭曲，纤维蛋白胶喷涂吻合口1周，吻合口附近放置腹腔引流管1根，术毕扩肛，排出肠腔内液体。

2结果术后患者围手术期恢复好，均治愈出院，无不良反应发生。

术后并发切口感染7例，其中全结肠灌洗术后3例，结肠造瘘术后4例，经局部引流、理疗、调整抗生素应用后治愈。

并发肺部感染3例，急性心功能衰竭3例，经雾化吸入、调整抗生素应用、强心利尿治愈。

吻合口瘘发生2例（7.1%），其中肠梗阻缓解后择期手术及结肠灌洗术后手术各1例，经禁食、通畅引流、肠外营养支持痊愈。

患者均治愈出院，无手术死亡。

3讨论左半结肠肠壁较薄，血运差，其内粪便稠厚，逆蠕动频繁有力，肠腔压力高，细菌量大，毒性强，梗阻近端肠管肠壁水肿增厚，肠腔明显扩张，近、远端肠管口径差异很大，左半结肠恶性肠梗阻一期切除吻合易出现术后吻合口瘘，以往多主张分期手术，急诊行左半结肠一期切除吻合被认为是绝对禁忌。

近年来，随着围手术期处理技术的不断提高，左半结肠梗阻急诊一期切除吻合的临床应用价值逐渐引起了国内外学者的重视2。

一期切除吻合肿瘤根治性切除率高，使患者免受多次手术之苦，减轻经济负担，且能提高患者的长期生存率。

在制定一个完整的治疗计划但考虑到每个患者的病情程度及治疗目标，制订合理的治疗策略、选择正确的治疗时机是改善左半结肠梗阻患者预后的关键。

生长抑素在缓解恶性肠梗阻症状方面也有一定作用。

近2年来，我科对4例癌性肠梗阻拟一期切除吻合的患者术前应用施他宁，剖腹探查发现：

生长抑素可明显缓解肠管充血水肿，抑制消化液分泌，促进肠管愈合。

吻合口瘘是影响左半结肠梗阻一期切除吻合普遍开展的主要因素，预防吻合口瘘的发生是左半结肠梗阻一期切除吻合成功的关键。

严格掌握手术适应证，选择梗阻时间短、一般情况好、肠管无明显充血水肿、肠腔内积存粪便不多的病例，积极做好术前准备，术中有效的结肠减压和灌洗，中国普通外科杂志第21卷486最大限度消除粪便对吻合口产生的张力，减少肠腔内细菌和内毒素的含量，有效的术中肠腔灌洗是决定吻合口一期愈合、预防吻合口瘘的有效措施3。

国外学者研究表明采用术中灌洗后行一期切除吻合,其吻合口瘘发生率仅为7%，远低于分期手术组的27%，在术后并发症的发生及住院时间上亦显著优于分期手术组。

笔者术中结肠灌洗采用经盲肠造瘘置管能较多地选择近端冲洗管的粗径，可节省术中冲洗时间，缩短手术过程，荷包包埋缝合易于愈合，减少对手术室的污染，预防腹腔感染等并发症。

吻合时应做到吻合口附近肠壁血供良好，炎症水肿不严重，浆膜完整，吻合口无张力，远近端肠管悬殊的要整形，然后严密准确细微的缝合吻合。

吻合口的处理是一期切除吻合的关键，除要遵守基本的原则“上要空、口要正、下要通”外，本组患者在做完吻合口吻合后全部用生物蛋白胶喷涂吻合口1周封固，临床效果满意。

实验证明，纤维蛋白胶能使吻合口吻合强度明显增加,明显减少肠吻合并发症的发生4。

手术结束时常规扩肛至23指，必要时于术后24h再次扩肛，使肛门在术后13d呈失禁状态，以利排气，防肠腔内压力过高使吻合口裂开。

术后常规于吻合口附近置放引流管,胃肠功能完全恢复后拔除。

术后应早期拔除尿管，嘱患者早期下床活动，肛门排气后早期拔除胃管，预防肺部感染的发生。

根据营养情况术后适当补充白蛋白、新鲜血，加强围手术期营养支持，促进吻合口一期愈合。

本组患者术后吻合口瘘发生率为7.1%，较择期手术稍高患者，但只要术者高度重视，处理并不困难，本组2例均经非手术疗法治愈。

对于肿瘤切除后不适宜做一期吻合的患者，可选择近远端结肠双造口术或Hartmann手术，留待二期做造口还纳恢复肠道连续性，对于肿瘤无法切除者可予永久造口术以解除梗阻。

如果一些患者的梗阻时间较长，其肠壁血运较差、水肿明显，全身情况很差，各种并发症很严重，估计一期切除吻合有极大的风险时，还是应分期手术5。

总之，左半结肠恶性梗阻患者应根据患者的一般情况选择治疗原则方式和手术时机。

在患者一般情况许可的情况下一期切除吻合是最佳选择3。

在患者一般情况较差、梗阻肠袢不适宜作一期切除吻合时作暂时性结肠造瘘也不失为一合适的选择。

只要病例选择恰当、围手术期处理充分，全结肠灌洗术后一期切除吻合临床应用安全可行6。

参考文献1江涛,黎介寿.纤维蛋白胶和生长激素促进腹腔感染条件下大鼠肠吻合口愈合的研究J.中华普通外科杂志,2002,17（3）:

173-176.2杨昌平，陈玉秀，郭宏荣.急诊左半结肠梗阻一期切除吻合J.中华胃肠外科杂志,2001,4（3）:

196-197.3张磊,陈亚进,商昌珍,等.左半结肠梗阻全结肠灌洗一期切除吻合术J.中华消化外科杂志,2007,