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经典研读内经不寐病证探讨!
#$北京中医药大学孙洪生严季澜关键词内经不寐中医学说不寐一类病证,在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的帛书足臂十一脉灸经和阴阳十一脉灸经,并始将本证称为不卧、不得卧和不能卧,但其中并无理论性描述。
内经称此类病证为“目不瞑”、“不得卧”、“卧不安”和“不能眠”等,相关认识较为丰富,散见于灵枢营卫生会、灵枢邪客、灵枢大惑论、素问逆调论篇、素问病能论篇和素问刺热篇等#余篇文献之中。
!
病名辨析关于此类疾病的记载,内经有不得卧、卧不安、卧不得安、不得安卧、不卧、不能卧、少卧、目不瞑、夜不瞑、不夜瞑和不能眠等。
以卧而称者共有#%处,其中以称不得卧者为最多,计!
%处;以瞑而称者仅&处,其中称目不瞑者#处;以眠而称者仅有!
处,称为不得眠。
可见内经对此类病证的称谓基本上和马王堆汉墓医书相一致,但在不得卧等的基础上又出现了目不瞑、不能眠的病名。
值得注意的是,内经中除了不得眠和目不瞑之外,有关不得卧的名称,所指的具体含义是有差异的。
卧字的本义是与睡眠(寝)有区别的,说文卧部:
“卧,休也。
从人臣,取其伏也”!
。
其所释为引申之义。
本义当为人低头俯视,引申为低头打盹休息。
段玉裁说文解字注:
“卧与寝异。
寝于床,论语寝不尸是也;卧于几,孟子隐几而卧是也。
此析言之耳,统言之则不别”#。
但在西汉时亦指躺下休息或上床而卧了,如史记吴起传:
“卧不设席,行不骑乘”。
又同书高祖纪:
“汉王病创卧”。
但在此卧字仅指躺下休息,并非一定睡着。
而卧字在东汉时应已有睡眠之引申义,如东汉刘熙释名释姿容云:
“卧,化也。
精气变化,不与觉时同也”&。
与醒(觉)时不同当指睡眠无异。
从黄帝内经的记载来考察,卧字既有睡眠之义,又有躺下之意。
如灵枢营卫生会曰:
“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,平旦阴尽而阳受气,如是无已,与天地同纪”。
夜半之卧,显指睡眠而言。
又灵枢邪客云:
“阴虚,故目不瞑。
黄帝曰:
善。
治之奈何?
伯高曰:
饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。
前面言目不瞑,而后言其卧立至,可见“卧”在此与“瞑”同义。
还有灵枢大惑论亦云:
“黄帝曰:
病而不得卧者,何气使然?
岐伯曰:
卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不得瞑矣。
”显见此处不得卧亦即目不得瞑。
而素问评热病论篇曰:
“诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也”。
文中不得卧系指不得平卧,而非不得眠。
因此在内经中不得卧、卧不安、不能卧等以卧来称名者,亦含有两个义项,即不能安卧和不能安眠,这要结合文章的具体内容加以分辨。
当然,由于卧之义项宽泛,用它指称病状其概括性较强,既可以指不能安卧之症,又可兼指由于不能安卧而造成的失眠症。
#内经关于不寐病证病因与发病的认识#(!
营卫失度,阴阳失调是不寐一类病证的总病机内经认为,睡眠最根本发生机制在于营卫之气的循行,卫气日行于阳经,阳经气盛而主动,神动出于舍则寤;夜行于阴经,阴经)#万方数据气盛而主静,神静入于舍则寐。
正如灵枢卫气行所云:
“阳主昼,阴主夜。
故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏。
是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头”;灵枢大惑论亦云:
“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”。
实际上,内经的睡眠理论,是在“四时五脏阴阳”观念指导下形成的,它综合了自然界和人体的多种影响因素,反映了睡眠多元性的发生机制。
这一机制的中心环节是营卫二气的作用,自然界、人体等多种因素,都通过营卫之气来对睡眠进行调控。
反之,营卫之气的循行失其常度,则可导致不寐之类病证的发生,如灵枢大惑论云:
“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。
因此可以说,营卫失度、阴阳失调是此类疾病的总病机。
由于卫气日行于阳经(六腑),夜行于阴经(五脏),而无论其中哪一个脏腑发生病变,都可影响到卫气的循行而致睡眠障碍。
除此之外,它的循行还受到其他因素如体质、外界等的影响,反映到病因上也具有丰富的内容。
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脏腑功能失调导致脏腑功能的因素,不外虚实两个方面,一为邪客,如灵枢邪客云:
“卫气者,昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑。
今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。
行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”。
又灵枢淫邪发梦云:
“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦”。
该篇还分别论述了由于五脏六腑的虚实不同,而致多梦、卧不得安的具体情况。
对于正邪的理解,后世医家多认为它包含了可刺激和干扰人体脏腑活动的多种因素。
如张介宾在类经中注曰:
“凡阴阳劳逸之感于外,声色嗜欲之动于内,但有干于身心者,皆谓正邪”#。
二为脏虚,如素问病能论篇云:
“脏有所伤及,精有所之寄则安,故人不能悬其病也。
”年老之人由于气血已虚,营气衰少,卫气内伐,也可造成不寐或少寐。
如灵枢营卫生会云:
“老者之气血虚,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”。
!
$体质因素的影响内经认为人们不同的体质,也会影响到卫气的循行,进而影响睡眠。
灵枢大惑论就指出睡眠与人的肠胃大小有关,“故肠胃大,则卫气行留久;皮肤涩,分肉不解,则行迟。
留于阴也久,其气不精,则欲瞑,故多卧矣。
其肠胃小,皮肤滑以缓,分肉解利,卫气之留于阳也久,故少卧焉。
”当然,体质因素是否可以成为致病原因,取决于个人睡眠的程度,如果仅是睡眠较少,并未对身心造成不良影响,应视作生理性少寐。
而情况较重,则可以把它作为病理性的因素。
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%其他疾病的影响素问评热病论、素问水热穴论提到了水病、气逆(多责之于肺、肾);素问气穴论提到了胸背痛。
由于这些疾病或喘呼气逆,或腹满,或胸胁痛而不得息,从而致患者不能睡卧。
$内经关于不寐病证治疗的认识$&治疗原则由于内经认为卫气运行不循常道,阳不入阴,营卫失度,阴阳失调是不寐类疾病的总病机,因此在治疗上要重在疏通营卫,调和阴阳,并提出了具体的施治原则。
如灵枢邪客云:
“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪”。
补虚泻实,以沟通其阴阳经交会的道路,使阴阳调和,人得安卧。
灵枢大惑论针对不得卧、多卧、少卧、善忘等病证,也提出了“先其脏腑,诛其小过,后调其气,盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之”的治疗原则,更将此类病证的施治原则细化,即:
首先要观察脏腑,辨明病变之所在,祛除轻微的病邪;然后再调理其营卫之气,邪气盛则泻,正气虚则(!
浙江中医杂志万方数据补;同时还一定要先了解清楚病人的形体劳逸和情志苦乐的情况,详细全面地指出了此类病证的施治原则。
!
#针灸治疗方法对于不寐一类的病证,内经还结合了病证发生的具体情况,如病变所在的脏腑经络以及相兼病证等,确定其相应的治则或治法,而对于由于其他疾病所苦造成的不得卧,也只是对其先发疾病进行辨证治疗。
素问刺热对于肝热病引起的(狂言及惊、胁满痛、手足躁)不得安卧,提出“刺足厥阴、少阳”,以泻其热邪。
灵枢热病对于热病引起的(嗌干多饮,善惊)卧不能安,提出“取之肤肉,以第六针,五十九”,即刺肉分,用九针中的第六种针(员利针),在五十九个治疗热病的与肌肉有关的穴位上施针。
灵枢癫狂对于狂证引起的少卧不饥等,提出取手阳明、太阳、太阴、舌下、少阴等经穴位,选其络脉充盛者针刺出血的治疗方法。
素问气穴论和素问水热穴论分别提出了由于胸背痛、水病所苦造成的不得卧,针对其先发病证的治疗方法。
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治疗方药内经针对不寐一类病证“卫气独行于外”,“不得入于阴”的证候特点,提出以半夏汤来治疗。
灵枢邪客云:
“治之奈何?
饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。
半夏汤为内经十三方之一,方用半夏五合,秫米一升,取甘澜水煮之。
方中半夏辛温通阳,祛邪降逆;秫米甘寒,能泄阳补阴;甘澜水性柔,有调和阴阳的作用。
三味合用,共奏通调阴阳之效。
本方以调和阴阳为主旨用治不寐病证的立意,对后世临床治疗产生了极大影响。
历代医家在本方基础上,演绎化裁,创制了许多治疗不寐一类病证的方剂。
如千金方中的千里流水汤、温胆汤等均以此方为祖方。
同时,调和阴阳的治疗和立方主旨,也广为后世医家所宗。
综上所述,在内经中有关不寐一类病证的论述,较为零散,病证名称亦未统一。
虽浙江省中医药学会农村中医优秀论文“腾龙”杯评奖活动征文通知各市中医(药)学会、省中医药学会团体会员单位、各有关单位:
为进一步提高我省农村中医药工作者的学术水平,培养一批新世纪的中医药学术和学科带头人,弘扬“勤奋求知”的良好学风,推动我省中医药事业的发展,我会与浙江中医杂志社联合举办“浙江省中医药学会农村中医优秀论文腾龙杯评奖活动”。
此次活动得到了浙江中医学院中药饮片厂的支持。
现将有关事项通知如下。
一、参评论文报名截止日期:
#$%年&月!
日,逾期不予受理。
二、评审费:
每篇参加论文交纳评审费($元,汇款请注明论文名称、单位、姓名。
三、评委会办公室地址:
杭州市环城北路%)号,浙江省中医药学会,邮码:
!
$!
,联系人:
孙炜,电话:
$()*&(+($%。
浙江省中医药学会#$%年%月(日有#$余篇论及,但当时多以兼见症状的形式出现,作为独立的病证体系尚未完备。
但是它所论的睡眠生理病理理论,是中医学辨治不寐证的渊薮,它确立的论治原则也一直指导着后世的临床实践。
%参考文献汉许慎,说文解字,第八上,影印本,北京:
中华书局,-+!
,+-#清段玉裁,说文解字注,上海:
上海古籍出版社,-&,!
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汉司马迁,史记,北京:
中华书局,-(-,#+、!
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)%汉刘熙,释名,卷之三,见:
谷风等,辞书集成,第%册,影印本,北京:
团结出版社,-!
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$%(明张介宾,类经,北京:
人民卫生出版社,-+(,+$(收稿日期#$%.$!
.+-)#$%年)月号万方数据内经不寐病证探讨内经不寐病证探讨作者:
孙洪生,严季澜作者单位:
100029,北京中医药大学刊名:
浙江中医杂志英文刊名:
ZHEJIANGJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE年,卷(期):
2004,39(7)被引用次数:
2次参考文献(4条)参考文献(4条)1.张介宾类经19652.司马迁史记19593.段玉裁说文解字注19884.许慎说文解字1963引证文献(2条)引证文献(2条)1.任珊黄帝内经论治睡眠理论与不寐期刊论文-中医研究2011(4)2.程彪.谭奇纹从五脏相关谈五脏俞治疗失眠期刊论文-江西中医学院学报2008(4)本文链接:
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