护理工作核心制度.docx
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护理工作核心制度.docx
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护理工作核心制度
护理工作核心制度
一、护理工作核心制度
(一)查对制度
1、医嘱查对制度
(1)医嘱经双人查对无误后方可执行,每日必须查对医嘱一次。
(2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对医嘱者均需签名。
(3)临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行时间,执行者签名。
(4)抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者必须大声复述一遍,然后执行,抢救完毕,医生要补开医嘱并签名。
安瓿留于抢救后再次核对。
(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄。
2、服药、注射、输液查对制度
(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查:
摆药后查;服药、注射、处置前查,注射、处置后查。
七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
(2)备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂缝,密封铝盖有无松动,输液袋有无漏水,药液有无浑浊和絮状物。
过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。
(3)摆药后必须经第二人核对,方可执行。
(4)易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。
使用毒、痳、精神药物时,严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药【2005】438号文件)。
护士要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房。
给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
同时,护理部要根据药物说明书,规范及健全皮试药物操作指导及药物配伍禁忌表。
(5)发药、注射时,患者如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。
(6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿,经另一人核对后方可使用。
(7)严格执行床边双人核对制度。
3、手术患者查对制度
(1)手术室接患者时,应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、眼别、术前用药,生化八项,出凝血时间,试验结果、手术通知单是否相符,手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。
评估患者的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。
(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
患者体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、眼别、麻醉方法及用药、配血报告等。
洗手护士打开无菌包时,查包内化学指标卡是否达标,手术前或术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对,共同唱对手术包内器械及物品数目相符。
4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求,制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
(1)抽血交叉配血查对制度。
1)认真核对交叉配血单,患者血型化验单,患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时,应由值班医师协助),一人抽血,一人核对,核对无误后执行。
3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上病区(号)床号、患者的姓名,字迹必须清晰无误,便于进行核对工作。
4)血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5)抽取时对化验单与患者身份有疑问时,应与主管医生、当班护士重新核对,不能在错误化验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签。
(2)取血查对制度:
到血库取血时,应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及保存血的外观,必须准确无误,血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
(3)输血查对制度
1)输血前患者查对:
须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量、核对提供者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查。
2)输血前用物查对:
检查血袋的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。
3)输血时,由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号,询问患者姓名,查看床头卡,询问血型,以确认受血者。
4)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外血袋。
输血期间,密切巡视患者有无输血反应。
5)完成输血操作后,再次进行核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名。
将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
(二)交接班制度
1、值班人员应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责保证各项治疗护理工作准确及时的进行。
2、交班时,主班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录,重点巡视危重患者和新入院患者,在交班时安排好护理工作。
3、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到科室,阅读护理记录,交接物品。
做到七不接(患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作,处理好用过的物品,为接班者做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接班者工作。
遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。
5、早交班时,由夜班护士报告病情,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。
之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房,床边交接病情及病房管理情况。
6、交班内容:
(1)患者总数,出入院、转科、手术、死亡人数,以及新入院、危重患者、抢救患者,手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向患者的病情变化及心理状态。
(2)医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。
(3)查看特殊体位及低视力患者基础护理完成情况。
(4)查贵重器械和仪器,如:
三面镜、房角镜、前置镜的数量、技术状态等,并签全名。
7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
8、其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房,进行床边交接班。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查问。
接班时如发现问题,应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
10、交班报告(护理记录)应按书写要求字迹整齐、清晰,重点突出。
护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,运用医学术语。
(三)分级护理制度
医生根据患者病情开护理等级医嘱,级别分为特级护理和一、二、三级护理,并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。
1、特级护理。
(1)适用对象:
病情危重,需随时观察的患者,合并严重全身性疾病。
(2)护理内容
1)安排专人护理,严密观察病情及生命体征变化,随时准备抢救。
2)制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写危重患者护理记录。
3)备好急救所需药品和用物。
4)做好基础护理,严防并发症,确保患者安全。
2、一级护理
(1)适用对象
1)病情重或危重,需严格卧床休息,生活不能自理者。
2)术后需要包封双眼者。
3)双眼视力低于0.05的患者。
4)独眼手术后包眼的患者。
(2)护理内容
1)严密观察病情变化。
根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等,观察用药后的反应及效果。
2)严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写护理记录。
3)加强基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。
3、二级护理
(1)适用对象
1)患者病情较重,部分生活不能自理。
2)眼部术后恢复期,生活上未能完全自理者。
3)年老体弱,视力不良者。
(2)护理内容:
观察病情:
按相应护理常规护理;给予必要的生活照顾和心理支持,满足患者身心需要。
4、三级护理
(1)适用对象:
患者病情较轻,生活能基本自理。
(2)护理内容:
每班巡视患者,观察病情;按相应护理常规护理;给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要。
(四)护理缺陷和纠纷登记报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范和常规,遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷和纠纷的预案,预防缺陷和事故的发生。
3、各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。
4、发生护理缺陷和事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷和事故造成的不良后果。
××发生缺陷事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷和事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改和销毁。
5、发生护理缺陷后的报告时间凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师,科室护士长和科领导,由病区护士长当日报护理部,并交书面报告。
6、各科室应认真填写护理缺陷报告表,由本人登记发生缺陷的原因、经过、后果及本人对缺陷的认识。
护士长应对缺陷及时调查研究,组织科内讨论,护士长将讨论结果、处理意见和报表一周内报送护理部。
7、对发生的护理缺陷,组织护理缺陷鉴定委员会对事故进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
8、发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制定改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
9、发生护理缺陷和事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。
10、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
(五)护理查房制度
1、护理业务查房参照医师三级查房制度,上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。
(1)护理查房主要对象新收危重患者,住院期间发生病情变化或口头或书面通知病重或病危患者。
诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)和高危患者。
(2)具体方法
1)科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入院、危重患者或手术前后的患者进行查房。
2)初级责任护士对分管患者的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护理部汇报。
3)上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“护理部查房”等。
并根据上级查房时的要求实施护理。
4)查房过程中,根据病情需要,下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。
2、护理教学查房
(1)护理技能查房:
观察有经验的护士技术操作示范,规范基础或专科的护理操作规程,学习临床应用操作技能的技巧等。
通过演示、录像、现场操作等形式,不同层次的护士均可成为教师角色,参加的人员为护士。
(2)临床带教查房:
由带教老师负责组织,护士参加。
重点是护理基础知识和理论,根据临床护士的需要确定查房的内容和形式。
围绕护士在临床工作中的重点和难点,按照《护理教学查房规范》,进行临床带教查房,如操作演示、案例点评、病例讨论等。
(六)护理会诊制度
专科护理会诊制度如下:
1、高级责任护士以上人员具备会诊资格。
2、遇有本专科不能解决的护理问题时,应由病区或本专科组织跨病区、多专科的护理会诊,必要时护理部负责协调。
3、护理会诊由专科护士或护士长主持,相关专业护士及病区相关护理人员参加,认真进行讨论,提出解决问题的方法
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