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osce病例分析教学文案
osce病例分析
滨医临床专业OSCE考试第一站--病例分析【第一部分】
1st 闭合性腹部损伤
一、 病例摘要:
男性,42岁,上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2小时前,患者在某金矿作业时,被巨石撞击至上腹部,遂感疼痛不适,且呈进行性加重。
不伴恶心、呕吐,无昏迷及意识障碍,无胸闷、气急、呼吸困难等表现。
未大便,小便正常。
体格检查:
T37.6℃,P110次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。
神志清,精神尚可,睑结膜苍白,巩膜无黄染,胸部无压痛,未触及异常,心肺听诊正常。
腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。
左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
血常规示:
WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
腹部B超提示:
脾窝及盆腔积液。
问题:
1、依据病历资料,该患者最应该考虑什么诊断?
2、诊断依据是什么?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、如果要行手术治疗,病情允许的条件下,该患者还应进一步做哪些化验及检查?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准
(一)初步诊断(3分):
闭合性腹部损伤;脾脏破裂。
(二)诊断依据(5分):
1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2、体格检查:
P110次/分,BP90/60mmHg。
睑结膜苍白,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。
3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
4、血常规示:
WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
5、腹部B超提示:
脾窝及盆腔积液。
(三)还应考虑的疾病(3分):
1、肝破裂:
腹部疼痛较重,B超或CT检查提示肝周积液明显。
右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。
剖腹探查可明确诊断。
2、空腔脏器破裂:
腹部疼痛剧烈,弥漫性腹膜炎明显。
血象增高,腹部透视可见膈下游离气体。
腹部穿刺。
3、肠系膜血管破裂:
腹痛较轻,CT检查提示腹腔积液,腹部透视未见膈下游离气体。
(四)还应做的进一步化验及检查(3分):
腹部透视、血型、血交叉、输血前四项(表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体)、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。
(五)治疗原则(1分):
急诊行剖腹探查、脾脏切除术。
2st 病毒性肝炎
病例一
一、病例摘要:
男性,44岁,发现HBsAg阳性9年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血。
查体:
神清,巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
化验:
ALT176U/L,TBIL85μmol/L
问题
1、该患者的初步诊断是什么?
2、诊断依据有哪些?
3、还应检查哪些项目?
4、治疗原则有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)诊断(5分)
慢性乙型病毒性肝炎
(二)诊断依据(4分)
1、发现HBsAg阳性9年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血;
2、巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣;
3、ALT176U/L,TBIL85μmol/L。
(三)进一步检查(3分)
1、肝胆脾彩超;
2、血凝分析;
3、血常规;
4、甲胎蛋白;
5、HBV-DNA;
6、乙肝五项。
(四)治疗原则:
(3分)
1、一般治疗;
2、改善和恢复肝功能;
3、免疫调节;
4、抗肝纤维化;
5、抗病毒治疗。
病例二
一、病例摘要:
10岁男孩,近8天来食欲不振,恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。
查体:
巩膜黄染,肝肋下3cm、脾未触及
化验:
ALT500U,胆红素85.5μmol/L,抗HAV-IgM(+)。
问题
1、该患者的初步诊断是什么?
2、诊断依据有哪些?
3、还应检查哪些项目?
4、治疗原则有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)诊断(5分)
甲型病毒性肝炎
(二)诊断依据(4分)
1、近8天来食欲不振,恶心、呕吐、乏力、尿色黄;
2、巩膜黄染,肝肋下3cm、脾未触及;
3、ALT500U,胆红素85.5μmol/L,抗HAV-IgM(+)。
(三)进一步检查(3分)
1、肝胆脾彩超;
2、血凝分析。
(四)治疗原则:
(3分)
1、一般治疗;
2、改善和恢复肝功能;
3、免疫调节。
病例三
一、病例摘要:
男性,65岁,发现丙肝抗体阳性3年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血。
查体:
神清,巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
化验:
ALT176U/L,TBIL85μmol/L
问题
1、该患者的初步诊断是什么?
2、诊断依据有哪些?
3、还应检查哪些项目?
4、治疗原则有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)诊断(5分)
慢性丙型病毒性肝炎
(二)诊断依据(4分)
1、发现丙肝抗体阳性3年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血;
2、巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣;
3、ALT176U/L,TBIL85μmol/L。
(三)进一步检查(3分)
1、肝胆脾彩超;
2、血凝分析;
3、血常规;
4、甲胎蛋白;
5、HCV-RNA。
(四)治疗原则:
(3分)
1、一般治疗;
2、改善和恢复肝功能;
3、免疫调节;
4、抗肝纤维化;
5、抗病毒治疗。
3st 胆道感染
一、病例摘要:
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:
体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。
急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。
肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:
Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
问题:
1、初步诊断?
2、诊断依据?
3、鉴别诊断?
4、进一步检查项目?
5、治疗原则和措施?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断(3分)
1、急性弥漫性腹膜炎;
2、急性胰腺炎;
3、胆囊炎、胆石症。
(二)诊断依据(4分)
1、急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧。
2、全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征。
3、WBC升高,血钙下降。
4、影像学检查所见:
B超、腹平片。
(三)鉴别诊断(3分)
1、消化道穿孔;
2、急性胆囊炎;
3、急性肠梗阻。
(四)进一步检查(2分)
1、血尿淀粉酶;
2、腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定;
3、腹部CT。
(五)治疗原则(3分)
1、禁食,胃肠减压。
2、适当应用抑酸、补液、抗生素及生长抑素类制剂。
3、密切观察病情,如病情出现重型胰腺炎伴严重休克,弥漫性腹膜炎,腹腔内渗液多,肠麻胰周脓肿及消化道大出血者;或合并胆源性败血症者;病情严重,非手术治疗无效,高热不退及中毒症状明显时,可手术探查。
4st 胆石病
一、病例摘要:
男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。
绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。
半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。
一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温 39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。
查体:
T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。
神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻。
血液:
胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
问题:
1、初步诊断及诊断依据?
2、鉴别诊断?
3、进一步检查项目?
4、治疗原则和措施?
二、评分标准(满分20分)
(一)诊断及诊断依据(8分)
1、诊断:
胆总管结石;并发化脓性胆管炎,梗阻性黄疸。
2、诊断依据:
(1)反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征。
(2)DBIL(直胆)及WBC升高。
(3)有胆囊结石二次手术史。
(二)鉴别诊断(5分)
1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻。
2、胆道下端肿瘤。
(三)进一步检查(4分)
1、B超、CT。
2、发作期避免应用ERCP或PTC。
(四)治疗原则(3分)
1、抗感染、补液、抗休克、纠正电解质紊乱等措施。
2、急诊开腹探查,总胆管探查,引流。
5st 腹泻
一、病例摘要:
男性患儿,7个月,腹泻伴呕吐3天。
3天前无诱因患儿出现腹泻,大便每日10余次,为黄色稀水样便,伴呕吐,每日4-5次,有低热,无咳嗽、喘息等,无寒战、抽搐。
曾口服蒙脱石散、利巴韦林治疗无明显好转。
就诊当日精神不振,尿量减少。
体格检查:
T37.8O℃ P120次/分 R28次/分
神志清,精神不振,皮肤弹性湿度差,前囟、眼窝凹陷,四肢稍凉。
毛发光泽,咽稍红。
颈无抵抗。
双侧呼吸动度对称,双肺叩诊清音,未闻及啰音。
心界不大,心律齐,未闻及杂音。
腹平软,未触及异常包块,肝脾未触及。
血白细胞7.5×109/L血Na+136mmol/L K+3.9mmol/L HCO3-16mmol/L,大便常规镜检WBC0-1/HP,脂肪球++
问题
1、依据病例资料,患儿的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、明确病原还应做哪些进一步检查?
5、应采取的治疗原则和措施?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断(3分)
重型腹泻病,中度等渗性脱水,代谢性酸中毒。
(二)诊断依据(4分)
1、婴儿,腹泻伴呕吐、发热,大便每日10余次,就诊当日精神不振,尿量减少。
2、精神不振,皮肤弹性湿度差,前囟、眼窝凹陷,四肢稍凉。
3、血白细胞7.5×109/L 血Na+136mmol/L HCO3-16mmol/L,大便常规镜检WBC0-1/HP,脂肪球++。
(三)鉴别诊断(3分)
1、生理性腹泻。
2、导致小肠消化吸收功能障碍
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