《中国脑卒中防治指导规范版》要点汇总.docx

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《中国脑卒中防治指导规范版》要点汇总

《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》要点

（1）

  ●1.中国脑卒中一级预防指导规范

一、高血压

【指导规范】

1.35岁以上者每年应至少测量血压1次；有高血压和/或脑卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量1次血压，以调整服药剂量。

除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。

血压水平分类和定义见表1-1。

2.对于血压水平高或已有原发性高血压的人群，包括需要降压治疗的人群，推荐非药物性治疗。

非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

3.对于10年心血管疾病风险≥10%且平均收缩压≥130mmHg或平均舒张压≥80mmHg的人群，推荐应用抗高血压药物治疗；对于10年心血管疾病风险＜10%且平均收缩压≥140mmHg或平均舒张压≥90mmHg的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。

4.对于确诊原发性高血压且10年心血管疾病风险≥10%的人群，推荐将血压降至130/80mmHg以下。

5.对于伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为130/80mmHg以下。

6.对于合并2型糖尿病的原发性高血压人群，推荐在血压水平≥130/80mmHg时启动降压治疗，降压目标值推荐为130/80mmHg以下。

7.需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。

8.推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平。

推荐针对性采用动态血压测量,有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压。

对于正常高值血压者[（120～139）/（80～89）mmHg]，建议每年复查血压情况及做高血压相关的健康体检；应进行生活方式干预，如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭或慢性肾功能衰竭，应给予抗高血压药物治疗。

9.用于脑卒中一级预防的一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

二、糖代谢异常

【指导规范】

1.糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛查；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄≥40岁时开始筛查。

对于首次血糖筛查结果正常者，建议每３年至少重复筛查1次。

有脑卒中危险因素的人群应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（HbA1c）和行口服葡萄糖耐量试验，尽早识别糖尿病和糖尿病前期。

2.糖耐量减低（IGT）患者应当进行生活方式干预，适当控制体重；同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150分钟。

3.糖尿病控制目标应做到控制目标个体化，推荐控制目标为空腹血4.4～7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L。

对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为＜7.0%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbA1c控制目标＜6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议HbA1c目标＜8.0%。

4.糖尿病患者血糖控制应采取包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。

首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。

若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮药物（TZDs）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2）、胰岛素或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

三联治疗：

上述不同机制的降血糖药物可以3种药物联合使用。

如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每天多次预混胰岛素）。

采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

5.糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物，这样可以有效降低脑卒中风险。

糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（＞5.6mmol/L）患者应使用苯氧酸类药物。

三、血脂异常

【指导规范】

1.20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括总胆固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）测定。

40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，并评估10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险。

对于缺血性心血管病及缺血性脑卒中的高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。

对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

2.根据个体ASCVD危险程度（表1-6），将降低LDL-C水平作为首要干预靶点，采取不同强度干预措施。

3.对于ASCVD极高危者，他汀治疗LDL-C目标值应＜1.8mmol/L或降低≥50%；高危者LDL-C目标值应＜2.6mmol/L或降低50%；中危和低危者LDL-C目标值应＜3.4mmol/L。

4.临床调脂达标，强调所有个体要终生坚持心脏健康生活方式。

药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。

5.为评估LDL-C降低幅度及患者的依从性，应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后4～12周复查血脂水平，此后必须3～12个月复查1次血脂。

四、心脏病

（一）心房颤动

【指导规范】

1.对于首次就诊的年龄＞65岁的患者推荐主动进行心房颤动筛查，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检查。

对卒中高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益。

对于确诊的心房颤动患者应进行进一步评估，以确定药物治疗（包括抗凝）和/或心律失常介入治疗。

2.推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估。

3.瓣膜性心房颤动患者，包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林（INR2.0～3.0）进行抗凝治疗。

生物瓣置换术后3个月内、二尖瓣修复术后3个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR2.0～3.0）进行抗凝治疗。

4.对于CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、艾多沙班等）或华法林（INR2.0～3.0）。

5.对于CHA2DS2-VASc评分男性＝1分、女性＝2分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根据个体化原则确定。

6.对于CHA2DS2-VASc评分男性＝0分、女性＝1分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。

7.若不能正规监测INR值，可考虑使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。

8.心房颤动（CHA2DS2-VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

9.推荐使用抗凝治疗出血评分系统评价接受抗凝治疗的心房颤动患者的出血风险，对于评分≥3分的患者应注意纠正出血危险因素，权衡获益于风险。

10.有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

（二）其他心脏病

【指导规范】

1.伴有左心室附壁血栓的ST段抬高型心肌梗死患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中。

2.对于卵圆孔未闭患者，不建议使用抗血栓与导管封堵治疗进行脑卒中一级预防。

3.对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不建议常规抗凝治疗。

4.既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，建议使用华法林抗凝治疗。

五、无症状性颈动脉粥样硬化

【指导规范】

1.建议对＞40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛查；对于年龄＞40岁的高危人群（危险因素≥3个）做颈动脉彩超检查。

不推荐对低危人群常规进行筛查。

2.对于颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食），并每年复查颈动脉彩超1次。

3.确诊的无症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50％）患者应当每天给予他汀类药物和阿司匹林。

同时，患者应当对其他可干预的脑卒中危险因素进行筛查，给予生活方式改变及恰当的药物治疗，并建议其在有资质的医院每年复查颈动脉彩超。

4.确诊的无症状性颈动脉重度狭窄（狭窄＞70％）且预期寿命＞5年者，建议其可以在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率＜3％的医院）行颈动脉内膜切除术（CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗。

5.具有CEA手术适应证，但手术风险较高的无症状性颈动脉重度狭窄患者，可以考虑做血管内支架成形术（CAS），但CAS与单纯药物治疗相比，其有效性尚未得到充分证实。

六、生活方式

（一）吸烟与脑卒中

【指导规范】

1.促进吸烟者戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：

心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等。

2.不吸烟者应避免被动吸烟。

3.继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。

促进各地政府部门尽快制定完善控烟相关法律法规，禁止在室内公共场所、室内工作场所和公共交通工具内吸烟（含电子烟），以减少吸烟及二手烟产生的危害。

（二）饮酒与脑卒中

【指导规范】

1.饮酒者应减少饮酒量或戒酒。

2.对于不饮酒者，建议保持不饮酒。

（三）缺乏锻炼与脑卒中

【指导规范】

1.个体应选择适合自己的身体活动来降低脑卒中风险。

建议老年人、脑卒中高危人群应在进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼。

2.建议健康成年人从事有氧运动，每周3～4次，每次持续约40分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。

3.推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐1小时站起来活动几分钟，包括那些每周已有推荐量的规律运动者。

（四）肥胖与脑卒中

【指导规范】

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。

（五）膳食营养与脑卒中

【指导规范】

1.每天饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。

2.建议降低钠摄入量并增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。

推荐的食盐摄入量≤6g/d。

3.强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入；每天总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2g；摄入新鲜蔬菜400～500g、水果200～400g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120～200g；各种奶制品相当于液态奶300g；烹调植物油＜25g；控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）的摄入，每天＜50g，最好＜25g。

七、偏头痛

【指导规范】

1.高频发作先兆偏头痛的女性患者应当考虑避免应用口服避孕药，尤其是那些包含雌激素的药物。

2.降低偏头痛发作频率可能可以减少脑卒中发生，但不建议过度使用血管收缩药来治疗偏头痛。

3.目前无充分证据显示卵圆孔未闭封堵术可以预防偏头痛患者发生脑卒中。

八、睡眠呼吸障碍

【指导规范】

1.对于成年人（尤其是腹型肥胖、高血压、