最新整形手术协议书word范文 10页.docx

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最新整形手术协议书word范文10页

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整形手术协议书

篇一：

整形美容手术协议书

整形美容手术协议书

凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字：

一，根据国家卫生行政部门有关规定，医疗机构应以“诚信”为原则，全面客观地将治疗的诊断、方案、可能并发症及结果告知患者，充分尊重患者的知情同意权利，在者完全理解并同意的前提下施行手术与治疗。

二，医疗机构应视患者为朋友，为患者提供最关心细致的医疗服务，尽一切力量做好手术和治疗，为患者精心设计最适合其本人的最佳治疗方案，术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处理措施，尽一切努力杜绝医疗事故的发生，力争“做一个，好一个”，但医疗是具有高风险特征的特殊行业，因医疗水平、患者体质反应、未发现的疾病、感染甚至目前科学水平无法解释的原因，任何手术、麻醉、特殊检查、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情况，甚至危及生命。

三，对整容要有正确的心态

1、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。

治疗的效果不能与别人相比。

因为各人的条件是不同的。

2、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问题。

如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。

单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。

面部嫩肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗，方能达到并维持更好效果。

3、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有一定的并发症的可能（不是一定会发生，多数发生率很低，有些仅见于文献报道）。

万一发生，医生与患者应互相配合，努力将并发症的后果减到最小。

有时为达到更好效果或处理并发症会带来额外的手术、不便和痛苦，患者对此表示理解，并有相应的承受能力。

四、术前

1、术前患者与医生尽可能的沟通，将自己的要求、目的、期望告知医生。

医生根据患者的具体情况设计治疗方案，并告知可能达到的效果、并发症等。

2、为了自己的安全，患者术前应告知医生所有既往病史。

尤其是精神异常（包括家族史）、疤痕体质、出血倾向、眼病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。

应告知月经期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠药）过敏史。

以免发生相应的并发症。

应取得近亲属的同意或理解，未满18岁者须取得监护人的同意。

手术尽可能避开月经期。

3、患者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行。

应按时就诊。

以便发现问题及时处理。

五、术中

术前所拟治疗方案已经患者认可，在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。

患者对这些改变理解并同意。

六、术后

1、任何手术或治疗都有恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上）并因患者的年龄、体质、手术部位等情况不同而异，也可能两侧同时手术但恢复程度不一。

手术后早期的肿胀变形青紫往往令人沮丧。

即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。

患者对此应有充分的心理准备，可能需一段时间来适应自己的“新容貌”，有信心承受来自他人的评论。

只有坚持过这段“丑小鸭”演变的难关，成为天鹅般美丽的喜悦才会到来。

2、患者手术前后视需要照相。

医疗机构应严格保护其隐私。

医疗机构应根据有关规定选作学术交流或资料使用。

3、术后注意：

包扎、制动与清洁：

眼部手术后一般包扎24小时（可以看见东西），以减少出血与肿胀；腋臭手术后包扎48-72小时换药；隆乳手术5天不能沾水，隆乳术后不能进行剧烈的胸部运动，如打网球，游泳等。

伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗，保持洁净。

术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧绷等现象，随时间延长会逐渐好转。

如眼部术后2—3天肿胀明显，以后会逐渐消退。

伤口、针眼会有少量出血。

术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等，但不会有剧烈的疼痛（一般不需用止痛药）。

术后皮肤青紫、发黄约12—14天可消退。

可能球结膜（眼白）有少量发红充血。

双眼皮术后1—2周内显得比较宽，以后会逐渐变窄，约1—6个月即可自然（过早恢复自然，以后双眼皮可能变得过窄成为内双）。

眼袋术后肿胀约5—7天即可消退，下睑短期内可能有轻度外翻，以后会逐渐恢复，拆线后可能有点红印，以后多会消失。

隆鼻术后伤口1—2天内有少量出血，肿胀2—3天后开始逐渐消退，术后短期内可能显得偏高，特别是鼻根眉间部，以后逐渐退肿变低，约2—4周基本自然，6—12个月基本定型（此过程已不易察觉）。

因各人的体质不同而恢复期会有所不同。

手术后最好用冷敷。

七、生活习惯

手术前后最好不抽烟喝酒，抽烟喝酒容易出血，肿胀时间长。

饮食上基本不用忌口，不忌酱油等深色食物，但以清谈为好，少食辛辣海鲜。

头面部手术睡觉时枕头垫高一点利于消肿。

一般眼鼻手术不要求过度卧床，适度活动有利于恢复。

八、可能出现的并发症及对策（可能超过以下范围，不可能一一列举。

）

1．出血、血肿、血清肿、积液或出血引起的青紫（会消退）、感染、栓塞等。

2．感染。

局部或全身性的感染。

3．疤痕增生、加长。

疤痕多数会逐渐消退、淡化。

因体质不同而不同。

有条件或有疤痕倾向者手术后可用抗疤痕药物作为预防或治疗。

4．术后外形不理想、不满意、不对称，可能达不到想象中的效果或无原因的不喜欢。

可能有双眼皮宽度不一样、眼袋大小不一、鼻假体偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。

有的可以修正，有的需要等待一段恢复期稳定后再修正，有的不能再修正，双方对此达成共识。

人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不对称，手术时医生将尽力予以矫正，但有时做不到绝对的对称，患者表示理解。

医生将根据情况尽可能满足患者的要求，不能达到要求时向患者做耐心说明。

5．有些治疗可能会留下色素沉着现象（皮肤发暗）。

如激光、高频、射频、磨削、手术等，绝大多数可消退。

消退期快者1-3个月，慢者6个月以上。

因各人体质不同而异。

6．极少情况下，某些手术可能会造成神经肌肉损伤。

如眼部上睑提肌、神经损伤、面部面神经损伤、感觉神经损伤等。

造成可能后果有：

上睑睁不开，额部抬不起来，面部不能活动，感觉异常如麻木、疼痛等，乳房手术可能有感觉异常。

好在绝大多数神经肌肉损伤是可以恢复的。

7．皮肤坏死，一般不会发生。

少数皮下剥离、皮瓣、植皮、张力过大时罕见。

8．罕见并发症和意外，有的仅见于文献报道，例如眼部、面部手术出现失明，面部手术出现面神经、腮腺导管损伤。

脂肪抽吸出现脂肪栓塞（有生命危险），脂肪或其他物质注射后失明、生命危险等。

缺血或其它原因的皮肤、器官坏死。

麻药或其它药物过敏或反应等（有生命危险），治疗过程中或前后或不明原因出现心、脑、肺、肾、血管意外（有生命危险），以目前的医疗水平尚无法事先预料。

9．肿块、囊肿、痣、疣、睑黄瘤、色素、疤痕、腋臭、脱毛、红血丝、嵌甲、足拇外翻等疾病治疗后有复发或不能根除的可能。

10．麻醉意外：

患者治疗多数必须在麻醉下进行。

目前麻醉多较安全有效，正常麻醉未发现影响智力、记忆力的情况。

局部麻醉在打针时会有疼痛感。

极少有人可能出现麻药过敏、过量而发生意外甚至生命危险。

11．植入物：

整形整容有时必须有植入物。

如隆鼻、隆下巴、隆太阳穴、隆乳、各种凹陷、皱纹充填。

非自体的植入物有可能出现排异反应及其他未知的问题，医生与患者都难以预测，因各人体质而异。

如若发生，可能表现为红肿、渗液、破溃、感染或其他反应，可能造成皮肤坏死、瘢痕、外形改变、不对称等。

可能需经多次处理或取出。

即便为自体组织移植如脂肪、皮肤、神经、骨、软骨等也可能发生坏死排出，继发感染、畸形等。

12．有的并发症可引起或包含其它损害，如植入物发生排出可引起感染、组织坏死、疤痕畸形；骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常，而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等，在此不可能祥述。

13．疼痛：

手术或治疗或多或少会有疼痛，因手术类别、部位及个人的耐受力而异，一般手术的当天最重，以后逐渐减轻。

很少的人术后较长时间会有疼痛不适感，尤其是天气变化或劳累时明显。

14．精神因素在治疗中起重要作用，有的人不能承受他人的评论，有的人要求过于完美，有的人要求达到想象中的效果，反复要求修改，有的人想恢复年轻时的样子，有的人想做成某人的形象，有的人不能等待恢复时间，有的人手术效果达到目的但总感到不理想，甚至没有原因的不喜欢，要求修改或复原。

如前所述，目前美容手术不能达到雕塑、画图、电脑制作的效果，有些手术可以复原，有些手术不能恢复，患者术前须有充分地精神准备。

防止或减轻并发症不仅需要医生的努力，患者及陪护者也起很重要的作用。

患者及陪护者应严格遵守医嘱，不能擅自去除包扎、不清洁伤口、不按时随诊。

应保持良好的生活习惯，术前术后不吸烟、不饮酒、不熬夜。

有时同样的治疗有人效果很好，有人出现了并发症。

选择正规的医疗机构及口碑良好的医生是安全整容的重要保障。

就吴博士个人经验而言“整容最大的风险在于如何安然度过恢复期”。

事实上，在医生和患者的共同努力下，真正并发症的发生率是很低的，有些仅见于文献报道。

即使万一发生不良并发症，积极予以处理，尽可能减少并发症给患者造成的痛苦。

患者以良好的心态配合并发症的处理，没有患者的配合，可能造成后果加重。

医患双方对此达成共识，目的一致将并发症发生的可能性或危害减至最少。

篇二：

整形美容外科手术协议书

整形美容外科手术协议书

姓名：

性别：

年龄：

电话：

住址：

手术名称：

日期：

（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：

（写明该手术可能发生的一切并发症）

（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

医生签字：

篇三：

整形美容协议书（全）

合作协议

甲方：

韩国韩式技术代表方（以下简称甲方）

乙方：

（以下简称乙方）

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部）；

2.