妇科实习生必备技能.docx

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妇科实习生必备技能

妇科实习生必备技能

浙江大学医学院附属妇产科医院

实习医师必须掌握的基本操作技能

一、常规产前检查：

1、四步触诊法

【操作等级】基本操作

【掌握程度】达到熟练、准确的程度。

【目的】产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。

【体位】孕妇排尿后仰卧位，双腿屈曲，在做前三步手法时，检查者站在孕妇右侧面向孕妇；在做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。

【操作方法】

第一步手法：

检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。

然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分。

若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感，仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域，推动胎头时胎背不动。

若为胎臀则较而宽且软形状略不规则，推动胎臀时胎身也随之运动。

若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。

第二步手法：

检查者两手分别放于腹壁两侧。

一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。

若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向（向前、侧方或向后），若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。

第三步手法：

检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。

根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。

第四部手法：

检查者两手分别放在胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核对先露部入盆程度。

先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，该隆起部称为胎头隆突。

枕先露时胎儿隆突为额骨，与胎儿肢体同侧。

为面先露时胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧。

通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可进行肛查、B超检查协助诊断。

整理：

帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。

【考核标准】

1、目的…2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。

2、体位…2分（完全正确2分；基本正确1分；错误0分）。

3、第一步…2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。

4、第二步…2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。

5、第三步…2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。

6、第四步…2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。

2、骨盆外测量法

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握骨盆外测量的方法，达到熟练、准确的程度

【操作目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查不可缺少的项目。

骨盆外测量虽不能直接测量骨盆内径，但可以从骨盆外测量各径线的比例中，间接判断骨盆的大小及形态。

【方法与步骤】

1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位，测量者站立于孕妇右侧。

首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史

2、备好骨盆外测量仪，使用骨盆测量器测量以下四个径线。

（1）髂棘间径：

孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

（2）髂嵴间径：

孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂嵴最宽外缘的距离，正常值为25～28cm。

（3）骶耻外径：

孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。

测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或髂嵴后联线与脊柱中线交点下处，此径线能间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。

骶耻外径值与骨质厚薄相关，此值减去1/2尺桡周径（围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。

（4）坐骨结节间径：

孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。

测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为～。

也可用检查者拳头测量，若其间能容纳成人拳头，则大于即属于正常。

此径线直接测得骨盆出口横径长度。

若此值时，应加测出口后矢状径。

（耻骨弓角度：

用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上。

测量两拇指间的角度即是耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常。

此角度能反映骨盆出口横径长度）

3、整理：

帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。

【考核标准】

1、掌握目的…2分（掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。

2、测量正确…8分（正确测量每条径线2分；体位分，测量值1分，正常值分。

不正确按相应分值扣除）。

3、测量宫高、腹围和听胎心：

【操作等级】基本操作

【掌握程度】达到熟练、准确的程度。

【目的】

1、宫高是指从耻骨联合处往上测量子宫底最高点的距离，表示子宫的长径。

腹围是在脐水平测量腹部的周长。

通过宫高和腹围的综合测量可以判断妊娠周数、胎儿大小。

结合测量体重的结果，可发现胎儿宫内发育迟缓、羊水过多或巨大胎儿等异常情况。

2、听到胎心音可以确诊妊娠且为活胎。

于妊娠12周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。

妊娠18～20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。

胎儿心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120～160次。

胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音鉴别。

【体位】孕妇排尿后取仰卧位，双腿伸直，两上肢平放于身体两侧。

【操作方法】

1、测量宫高：

让孕妇排尿后平仰卧于床上，用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的距离。

腹围:

用软尺围绕平脐部环腰腹部测得长度。

2、听胎心音：

胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

枕先露时胎心在脐左（右）下方；臀先露时胎心在脐左（右）上方；肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。

每次需听诊1分钟，数出胎心博动次数/分钟。

3、整理：

帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。

【考核标准】

1、掌握目的…4分（掌握4分；基本掌握2分；不掌握0分）。

2、测量正确…6分（正确测量4分；体位分，测量值1.5分。

不正确按相应分值扣除）。

二、产程观察和处理：

1、子宫收缩力（宫缩）观察：

【操作等级】基本操作

【掌握程度】达到熟练、准确的程度。

【目的】子宫收缩力是临产后得主要产力，贯穿于分娩全过程。

临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：

（1）节律性：

宫缩的节律性是临产的重要标志。

临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇5-6分钟。

随着产程进展宫缩持续时间渐长，间歇期渐短。

当宫口开全后，宫缩持续时间长达60秒，间歇期短至1～2分钟。

（2）对称性，（3）极性（4）缩复作用。

通过对宫缩的观察可以了解产程的进展是否顺利。

【体位】产妇取伸腿仰卧位。

【操作方法】检查者将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇时松弛变软。

连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录。

帮助产妇整理好衣服。

【考核标准】1、掌握目的…4分（掌握4分；基本掌握2分；不掌握0分）。

2、测量正确…6分（正确测量4分；体位分，测量值1.5分。

不正确按相应分值扣除）。

2、肛查（产科）法：

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握

【目的】

了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度（其直径以厘米或横指计算，一横指相当于2厘米）。

查清胎先露、胎位及胎先露下降程度。

了解胎膜是否破裂、骨盆腔形状与大小（坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度等）。

【物品】

会阴垫巾、消毒纸、肥皂水或石蜡油、手套。

【操作方法】

1、体位：

孕妇排空膀胱，臀下垫垫巾。

取仰卧位，两腿屈曲分开，褪去一个裤脚，用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。

2、检查者站于孕妇右侧，右手食指戴指套蘸肥皂水后轻轻按摩肛门口，慢慢伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指伸入。

3、检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再摸两侧坐骨棘是否突出，并确定胎头高低，然后用指端腹侧探查子宫颈口，摸清四周边缘，估计宫口扩张的厘米数。

当宫口近开全时，仅能摸到一窄边。

当宫口开全时，则摸不到宫颈口边缘。

未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的羊膜囊。

已破膜者，则能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝和囟门的位置，有助于确定胎位。

若触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。

4、检查完后用卫生纸擦净肛门口，弃去臀下垫巾，协助产妇穿好裤子置于舒适的体位。

并将检查情况记录。

【注意事项】

1、怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛查。

2、防止大便污染阴道，检查次数不宜过多。

临产后（潜伏期）每隔2-4小时肛查1次，以后根据宫缩适当增加检查次数，一直到胎儿娩出。

总产程＜10次。

3、有阴道出血者禁止肛查。

【考核标准】

1、目的…2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。

2、体位…2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。

3、操作方法及注意事项…6分（正确6分；基本正确4分；错误或不做0分）。

3、绘制产程图：

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握

【目的】产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露下降。

为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。

目前常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。

常用标记：

产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格为1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格为1cm。

宫口扩张用红色圈“○”标记、胎先露下降用蓝色叉“×”标记。

【绘制方法】

1、当宫口开大到3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图。

先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。

在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。

2、警戒区的绘制：

警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成。

（1）警戒线：

首先确定宫口开3cm的时间坐标点，则宫口3cm曲线起点即为警戒线的起点，终点为时间距始点6小时，宫口开10cm处，连接两点即为警戒线。

无法确定此起点则不画警戒线、处理线。

（2）处理线：

在产程图表上警戒线向右平移4大格（4小时）。

3、掌握宫缩乏力导致产程曲线异常8种图形。

【考核标准】

1、目的…2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。

2、绘制方法…4分（正确4分；基本正确2分；错误或不做0分）

3、识别异常产程曲线…4分（正确4分；基本正确2分；错误或不做0分）

三、妇科检查：

1、窥阴器检查法

【操作等级】基本操作

【掌握程度】掌握

【目的】检查阴道及宫颈

【器械与物品】窥阴器、消毒手套、妇科棉签、润滑液

【操作方法】向患者解释检查目的及方法，每检查一人换一张臀垫，排尿后取膀胱截石位使腹肌松弛。

检查者左手戴消毒手套（或一次性手套）面向患者，站在患者两腿间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

沿阴道侧后壁放入阴道窥器，然后暴露宫颈。

1、放置：

将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。

冬日气温低时，最好将窥器前端置入40-45℃肥皂液中预先加温。

若拟作宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。

放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止。

若患者阴道壁松弛，宫颈多难以暴露，有可能将窥器两叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。

此时，应调整窥器中部螺丝，以使其两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。

此外还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致宫颈出血。

2、取出：

取出窥器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。

无论放入或取出过程中，注意必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹