护理操作并发症处理规范及流程.docx
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护理操作并发症处理规范及流程.docx
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护理操作并发症处理规范及流程
第一章注射法操作并发症及处理
第一节皮内注射法操作并发症及处理
(一)局部组织反应
预防与处理:
1.避免使用对组织刺激性较强的药物。
2.正确配置药液,推注药液剂量准确,避免因剂量过大而增加局部组织反应。
3.严格执行无菌操作。
4.让病人了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如有异常不适可随时告知医护人员。
5.详细询问药物过敏史,避免使用可引发机体过敏反应的药物。
6.对已发生局部组织反应者,告诫病人勿抓、挠,用5%碘伏溶液外涂;局部皮肤有水泡者,先用5%碘伏溶液消毒,再用无菌注射器将水泡内液体抽出;注射部位出现溃烂、破损,则进行外科换药处理。
处理流程:
(二)虚脱
预防与处理:
1.注射前应向患者做好解释工作,并且态度热情,有耐心,使患者消除紧张心理,从而配合治疗;询问病人饮食情况,避免在饥饿状态下进行治疗。
2.选择合适的注射部位,避免在硬结疤痕等部位注射,并且根据注射药物的浓度、剂量,选择合适的注射器,做到二快一慢。
3.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人,注射时宜采用卧位。
4.注射过程中随时观察病人情况。
如有不适,及时停止注射,立即作出正确判断,区别是药物过敏还是虚脱。
如病人发生虚脱现象,护理人员首先要镇静,给病人及家属以安全感;将病人取平卧位,保暖;针刺人中、合谷等穴位,病人清醒后给予口服糖水等,数分钟后即可恢复正常。
少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气,必要时静推5%葡萄糖等措施,症状可逐渐缓解。
处理流程:
病人发生虚脱
(三)过敏性休克
预防及处理:
1.皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史,尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏药物,如有过敏史者则停止该项试验。
有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
2.皮试观察期间,嘱病人不可随意离开。
注意观察病人有无异常不适反应,正确判断皮试结果,阴性者可使用该药,若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外,可采用脱敏注射)。
3.注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救物品,另备氧气、吸痰机等。
4.一旦发生过敏性休克,立即组织抢救:
(1)立即停药,使患者平卧。
(2)立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml,小儿剂量酌减。
症状如不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml,直至脱敏危险期。
(3)给予氧气吸入,改善缺氧症状。
呼吸受抑制时,立即进行口对口人工呼吸,并肌肉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。
有条件者可插入气管导管,借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。
喉头水肿引起窒息时,应尽快施行气管切开。
(4)根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注;应用抗组胺类药物,如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。
(5)静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。
如血压仍不回升,可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
如为链霉素引起的过敏性休克,可同时应用钙剂,以10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的5%氯化钙溶液静脉推注,使链霉素与钙离子结合,从而减轻或消除链霉素的毒性症状。
(6)若心跳骤停,则立即进行复苏抢救。
如施行体外心脏按压,气管内插管人工呼吸等。
(7)密切观察病情,记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化;不断评价治疗与护理的效果,为进一步处置提供依。
处理流程:
第二节皮下注射法操作并发症及处理
(一)出血
预防及处理:
1.正确选择注射部位,避免刺伤血管。
2.注射完毕后,重视做好局部按压工作。
按压部位要准确、时间要充分,尤其对凝血机制障碍者,适当延长按压时间。
3.如针头刺破血管,立即拔针,按压注射部位。
更换注射部位重新注射。
4.拔针后针口少量出血者,予以重新按压注射部位。
形成皮下血肿者,可根据血肿的大小采取相应的措施。
皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固,48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。
皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液,再加压包扎,如上述处理无效,可行手术切开取出血凝块。
处理流程:
形成皮下血肿者
重新按压注射部位
(二)低血糖反应
预防及处理:
1.严格遵守给药剂量、时间、方法,严格执行技术操作规程,经常更换注射部位。
对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射相关知识宣教,指导病人掌握为止。
2.准确抽吸药液剂量。
3.根据病人的营养状况,把握进针深度,避免误入肌肉组织。
如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人,应捏起注射部位的皮肤并减少进针角度注射。
4.避免注入皮下小静脉血管中。
推药前要回抽,无回血方可注射。
5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
6.注射胰岛素后,密切观察病人情况。
如发生低血糖症状,立即监测血糖,同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物。
严重者可静脉推注50%葡萄糖40~60ml。
处理流程:
第三节肌肉注射法操作并发症
(一)针头弯曲或针体折断
预防及处理:
1.选择粗细合适、质量过关的针头。
针头不宜反复消毒,重复使用。
2.选择合适的注射部位,不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针。
3.协助病人取舒适体位,操作人员注意进针手法、力度及方向。
4.注射时勿将针梗全部插入皮肤内,以防发生断针时增加处理难度。
5.若出现针头弯曲,要寻找引起针头弯曲的原因,采取相应措施,更换枕头后重新注射。
6.一旦发生针体断裂,医护人员要保持冷静,立即用手捏紧局部肌肉,嘱病人放松,保持原体位,勿移动肢体或做肌肉收缩动作(避免残留的针体随肌肉收缩而移动),迅速用止血钳将折断的针体取出。
处理流程:
(二)神经性损伤
预防及处理:
1.周围神经药物注射是一种医源性损伤,是完全可以有预防的,应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。
2.注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、PH值接近中性的药物,不能毫无科学根据的选用刺激性很强的药物做肌内注射。
3.注射时应全神贯注,注意注射处的解剖关系,准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置,避开神经和血管。
在为儿童注射时,除要求进针点准确外,还应注意进针的深度和方向。
4.在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛,应考虑注入神经内的可能性,须立即改变进针方向或停止注射。
5.对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法,行理疗、热敷,促进炎症消退和药物吸收,同时使用神经营养药物治疗,有助于神经功能的恢复。
对中度以上神经损伤,则尽早手术探查,做神经松懈术。
处理流程:
第四节静脉注射法操作并发症
(一)药液外渗性损伤
预防及处理:
1.在光线充足的环境下,认真选择有弹性的血管进行穿刺。
2.选择合适的头皮针,针头无倒钩。
3.在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm,确保针头在血管内。
妥善固定针头。
避免在关节活动处进针。
4.注射时加强观察,加强巡视,尽早发现以采取措施,及时处理,杜绝外渗性损伤,特别是坏死性损伤的发生。
5.推注药液不宜过快。
一旦发现推药阻力增加,应检查穿刺局部有无肿胀,如发生药液外渗,应中止注射。
拔针后局部按压。
另选血管穿刺。
6.根据渗出药液的性质,分别进行处理:
(1)化疗药或对局部有刺激的药物,宜进行局部封闭治疗,加强热敷、理疗,防止皮下组织坏死及静脉炎发生。
(2)血管收缩药外渗,可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5~10mg溶于20ml生理盐水作局部浸润,以扩张血管;更换输液部位,同时给3%醋酸铅局部湿热敷。
因醋酸铅系金属性收敛药,低浓度时能使上皮细胞吸收水分,皮下组织致密,毛细血管和小血管的通透性减弱,从而减少渗出;并改善局部血液循环,减轻局部缺氧,增加组织营养,而促进其恢复。
(3)高渗药液外渗,应立即停止在该部位输液,并用0.25%普鲁卡因5~20ml溶解透明质酸酶50~250U,注射于渗液局部周围,因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用。
药液外渗因局部热敷温度较高,代谢加速,耗氧增加,加速坏死。
(4)抗肿瘤药物外渗者,应尽早抬高患肢,局部冰敷,使血管收缩并减少药物吸收。
阳离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因5-10ml作局部浸润注射,可减少药物刺激,可减少药物刺激,减轻疼痛。
同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局部湿热敷。
7.如上述处理无效,组织已发生坏死,则应将坏死组织广泛切除,以免增加感染机会。
处理流程:
(二)血肿
预防及处理:
1.选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。
2.提高穿刺技术,避免盲目进针。
3.进行操作时动作要轻、稳。
4.要重视拔针后对血管的按压。
进针后用消毒纱布覆盖穿刺口,用拇指按压,因按压面积大,不会因部位不对或移位引起血肿。
一般按压时间为3-5min,对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间延长,以不出现青紫为宜。
5.早期予以冷敷,以减少出血。
24h后据给予50%硫酸镁湿热敷,每日2次,每次30min,以加速血肿的吸收。
处理流程
(三)静脉炎
预防及处理:
1.以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则,严格执行无菌操作技术,对血管有刺激的药物,应充分稀释后再用,并防止药液溢出血管外;同时,要有计划的更换注射部位,保护静脉,延长其使用时间。
2.一旦发生静脉炎,应立即停止在此处静脉注射、输液,将患肢抬高、制动;局部用50%硫酸镁湿热敷,每日2次,每次30min;或用超短波理疗,每日一次,每次15-20min;中药如金黄散局部外敷,可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿,使用后使病人感到清凉、舒适。
如合并全身感染症状,按医嘱给予抗生素治疗。
处理流程:
一旦发生静脉炎
(四)过敏反应
预防及处理:
1.注射前询问病人的药物过敏史。
应向患者及家属讲解此次用药的目的、药物作用、可能发生的不良反应,嘱咐患者即时把感想说出来,但要讲究方式,以免造成其心理紧张而出现假想不适。
对本药有不良反应、过敏体质者、首次使用本药者,都要备好急救药品(0.1%肾上腺素注射液、地塞米松注射剂)、吸氧装置。
2.药物配制和注射过程中,要严格按规定操作。
(1)首次静脉注射时应放慢速度,对过敏体质者要加倍小心,同时密切观察患者的意识表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸,触摸周围动脉搏动,询问患者有无寒战、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应。
(2)轻微不适者可放慢推注速度。
(3)不能耐受者,立即暂停注射,但治疗巾、止血带不撤,先接别的液体,保留静脉通路。
用注射器抽吸好急救药品,装上吸氧装置。
休息半小时后继续缓慢静脉注射,若仍不能耐受者,则停止使用此药,观察不适反应消失后方可离开。
(4)在推注过程中,发现休克先兆或突然休克,立即停止注药,扎止血带,不使药物扩散,静脉滴注抗过敏休克药物,针对症状进行抢救。
(5)过敏性休克者,去枕平卧,及时就地抢救、吸氧,首选0.1%肾上腺素1mg、地塞米松5mg皮下、肌肉或血管内注射;补充血容量,纠正酸中毒,提高血压等。
必要时可用糖皮质激素、气管切开或插管。
处理流程:
发现休克先兆或突然休克
第二章静脉输液法操作并发症
(一)发热反应
预防及处理:
1.加强责任心,严格检查药物及用具;液体使用前要认真查看瓶签是否清晰,是否过期。
检查瓶盖有无松动或缺损,瓶身、瓶底及瓶签处有无裂痕。
药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的改变。
输液器具及药品的保管要做到专人专管,按有效期先后使用。
输液器使用前要认真查看包装袋有无破损,用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。
禁止使用不合格的输液器具。
2.改进安瓿的割据与消毒。
采用安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断,能达到无菌目的,且操作简便,省时省力。
3.改进加药的习惯进针方法。
将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针使针头斜面向上与瓶塞呈75°刺入,并轻轻向针头
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