医疗保险业务样表.docx
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医疗保险业务样表.docx
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医疗保险业务样表
医疗保险业务样表
委托公共职业介绍机构代理医疗社会保险经办业务协议书
甲方(社会医疗保险经办机构)乙方(公共职业介绍机构)
为进一步做好公共职业介绍机构代理以个人身份参保人员的医疗保险经办业务工作,明确甲乙双方的权利和义务,经甲、乙双方的协商,就有关具体事项协议如下:
一、甲方职责
1、审查、审批公共职介机构代理社会医疗保险经办业务资格。
2、指导、监督和检查委托乙方代理的社会医疗保险经办业务。
3、布置社会医疗保险经办业务工作,送发社会医疗经办业务文件,培训乙方的社会医疗保险经办业务工作人员。
4、解决或向上级请示乙方提出的社会医疗保险政策和业务经办问题,为乙方提供相关咨询。
5、协议期间,在当地主要新意媒体上公布已签议的公共职业介绍机构有关情况。
6、按照文件要求,定期对受委托的公共职介机构进行检查。
二、乙方职责
1、应向甲方出具劳动保障行政部门批准成立机构的批文,企事业单位机构代码证、税务登记证、物价部门的收费许可证等,并将复印件送甲方备案。
2、正确执行社会医疗保险政策规定,严格遵守甲方的经办程序。
按规定向甲方报送有关社会医疗保险经办工作的业务报表等,每半年向甲方报告一次代理业务情况。
3、办理以下具体业务:
按规定审查要求参保和接续关系人员的参加社会医疗保险资格、代收代缴社会医疗保险费、协助办理参保人员的社会医疗保险关系转移、社会医疗保险待遇支付,受理个人查询和咨询等业务。
4、严格遵守国家和我市关于社会医疗保险基金的管理规定,不得以任何理由挤占、挪用。
代收的社会医疗保险费以及产生的利息,必须在开户银行专户储存,并及时转入基本医疗保险基金财政专户。
5、服务窗口和办理社会医疗保险业务实行计算机管理。
6、超越受委托的业务范围以及代理过程中,发生违反法规政策的行为以及对被代理人员造成的一切经济损失由乙方承担法律和经济责任。
三、其它
1、本协议规定的条款双方共同遵守,甲、乙双方各司其职、各负其责。
乙方不按协议
@
中国社会椽险
履行,导致严重后果的,甲方有权提前终止协议,由此引起的社会医疗保险争议、行政诉讼
由乙方完全承担。
委托协议签订前的问题,由乙方负责处理。
如乙方不愿继续受理代理业务,应提前一个月告知甲方。
甲方(单位签章)
甲方负责人(签字)
乙方(单位签章)乙方负责人(签字)
宝鸡市社会基本医疗保险参保审批表
(20)号
单位名称:
填报日期:
年月日
法人代表
主管部门
医保主管
联系电话
单位地址
邮政编码
职工总数
在岗职工
下岗人数
在职人数
45岁以下
平均工资
46岁以上
平均工资
退休人数
平均退休
费金额
单位经营状况
参保后
基金状
况预测
单位应缴总计
个人账户划转情况
人均基金占有额
在职
退休
合计
市医保处
对该单位
参保意见
科室意见
处领导意见
宝鸡市社会医疗保险缴费申报表
申报日期:
年月日缴费所属期:
年月至月
职工个人帐户划转情况
个人帐户部分
比例
金额
缴费单位
代码
地址
45岁以下职工
全称
经办
46岁以上职工
开户行
电话
退休人员
账号
邮编
合计
缴费名称
缴费
人数
缴费基数
缴费率
单位部分
个人部分
合计
缓(欠)费
金额
单位部分
个人部分
单位
个人
6%
大病互助
金(元)
2%
大病互助
金(元)
45岁以下职工
46岁以上职工
退休人员
合
计
月
季
年
征收机关:
(盖章)
缴费单位:
(盖章)
备注:
说明:
1、凡缴纳社会医疗保险费的单位适用此报表。
2、请于每月10日前送市医疗保险处审核后报主管税务机关。
3、上表所列“职工”中含下岗职工;货币单位:
元,列至角、分
宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册
参保单位(盖章)单位医保编码:
组织机构代码:
填报时间:
序号
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
退休时间
参保时间
月缴费基数
医疗保险参保职工变动花名册
序号
姓名
性另U
出生年月
参加工作年月
月缴费基数
身份证号码
职
工增加
合计
本月新增参保职工人,月缴费基数兀
职
工减少
合计
本月减少参保职工人,月缴费基数兀
参保单位(盖章)
组织机构代码:
说明:
本表一式两份,医疗保险机构和参保单位一份。
医保专管员(签章)
宝鸡市城镇居民、少年儿童医疗保险基金征收申报表
核定机构(盖章)申报流水号:
申报机构名称
收款单位
缴费年度
申报日期
开户银行
经办人
联系电话
银行帐号
参保情况
基金情况
人员类别
人员性质
参保人员
个人缴费
市财政补助
县财政补助
中央财政补助
省财政补助
应征基金合计
划入统筹基金
划入个人帐户
城镇居民
正常
低保
三无
残疾
低收入老年人
重度残疾
小计
少
年儿
童
正常
低保
三无
残疾
重度残疾
小计
合计
本次上解金额
宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用零星结算单
医疗机构名称:
医院等级:
姓名
性别
男/女
在职/退休/灵活就业
医保证号
工作单位
单位性质
住院起止日期
住院天数
诊断:
年内已住院
年内符合规定的已
联系电话
次数
住院费用合计
结
算栏
(单位:
元)
本次医疗费
本次起付线
自付比例金.「
自费金额
医保机构应支付金额
用
标准(%)
额
1
2
3
4统筹
大病
合计
报销金额大写:
所在单位帐户名称:
开户银行
结算:
主管领导审批:
注:
1、此表一式三份,参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
中圏社会樺险
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宝鸡市医疗保险住院期间外出检查(治疗)费用结算单
姓名
性别
男/女
出生年月
人员状态
在职/退休/灵活就业
单位性质
财供/企业/省属
医保证号
单位名称
所住医院
起止日期
住院外出检查、治疗缘由
外出治疗(检查)所在医院
所在单位帐号名称
帐号
开户银行
结算栏(单位:
元)
费用总额
自付额
30%
报销额
70%
40%
60%
报销金额大写:
结算:
主管领导审批:
注:
1、此表一式三份,参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
中图赴务榇险
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F
宝鸡市城镇职工慢性病门诊费用结算单
姓名
性别
男/女
单位性质
财供/企业/省属
人员状态
医保证号
联系电话
工作单位
慢性病种
所在单位帐户名称
帐号
开户银行
购药时间
结算栏(单位:
元)
费用总额
定额标准()
超定额标准()
报销额
报销额(70%)
自付额
(30%)
报销额(70%)
自付额(30%)
自付额
报销金额大写:
结算:
主管领导审批:
注:
1、此表一式三份,参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
中圏衽会侏险
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医疗机构名称:
医院等级:
姓名
性别
年龄
科别
所在县区
县(区)社区
医保证号
家庭住址
身份证号
人员状况
正常口低保□残疾□三无口
联系电话
住院起止时间
诊断
住院号
住院天数
年内住院次数
年内住院报销费用合计
结算栏(单位:
元)
费用合计
个人支付费用
基金支付费用
小计
全自费费用
部分自费费用
起付线
个人负担比例费用
年月曰
年月曰
主管领导:
年月曰
领导:
年月曰
注:
本表一式三份,财务科、居民科、参保人各一份。
收款人签字:
年月日
中图赴务榇险
H*UiUkJ«:
F
宝鸡市城镇居民(少儿)慢性病门诊费用结算单
姓名
性另U
年龄
医保证(卡)
号
所在
社区
本人联系电话
慢性病种
购药时间
所在医保中心账户名称
账号
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- 医疗保险 业务