护理类专业毕业设计论文个案护理报告格式范本以此为准.docx
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护理类专业毕业设计论文个案护理报告格式范本以此为准
参考本
个案护理报告
题目1例慢性呼吸衰竭患者的护理
姓名骆卓文
专业护理
班级大护1101班
学号38
实习医院省市第一人民医院
评审教师胡莉熙
职业技术学院
护理类专业毕业设计《个案护理报告》任务书
学生简况
骆卓文
性别
女
年龄
21岁
学历层次
专科
系部
护理系
专业
护理
班次
大护1101班
学号
38
课题名称
1例慢性呼吸衰竭患者的护理
课题类型
实验研究()调查研究()经验总结(√)其他()
课题来源
自选课题(√)指令课题()招标课题()
委托课题()其他()
课题所属专业领域
护理(√)助产()
课题研究起止年月
2013年7月1日~2014年4月30日
设计容及要求(字数150左右)
容提纲提示:
作业设计的主要容、解决问题的主要技术与方法、基本思路或达到的要求。
1、总结1例慢性呼吸衰竭患者的护理体会。
针对患者呼吸困难、发绀等临床表现,提出氧疗护理、维持呼吸道通畅、病情观察、心理护理、卧床休息、饮食护理、环境管理、呼吸功能锻炼指导、出院指导等护理措施。
2、氧疗护理和维持呼吸道通畅是慢性呼吸衰竭的护理重点,对抢救慢性呼衰患者、提高患者生活质量具有重要意义
3、总结分析护理过程中的收获与感想。
学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力,及时发现和处理临床工作中的有关问题,训练临床护理能力。
护理类专业毕业设计《个案护理报告》开题报告
设计(报告)题目
1例慢性呼吸衰竭患者的护理
设计(报告)题目来源
自选
设计(报告)题目畴
临床护理
(科护理)
开题时间
2013年8月30日
一、设计(报告)研究意义提示:
毕业设计(个案护理报告)撰写的原因、存在
的问题及解决该问题带来的启示或意义。
慢性呼吸衰竭是呼吸系统常见疾病,其病情危重,病情变化快,病死率高。
因此,在积极抢救治疗的同时,采取及时、有效的护理措施对改善患者呼吸功能、减少并发症发生、防止病情恶化、提高抢救成功率具有重要意义。
本研究的主要目的是探求慢性呼吸衰竭患者的有效护理措施,提高慢性呼吸衰竭的抢救成功率。
二、设计(报告)主要研究的容、预期目标
(一)主要容
总结1例病慢性呼吸衰竭患者的临床护理体会。
针对患者具体病情给予氧疗护理、维持呼吸道通畅、病情观察、心理护理、卧床休息、饮食护理、环境管理呼吸功能锻炼指导、出院指导等综合护理措施。
(二)预期目标
改善患者呼吸功能,减轻患者痛苦,减少并发症发生,延缓病程进展,减少住院时间,提高治疗效果,最终达到提高患者生活质量的目的。
三、设计(报告)的研究重点
探讨慢性呼吸衰竭患者的护理措施,特别是氧疗护理和保持呼吸道通畅是该患者护理的重点。
四、设计(报告)研究步骤(进度安排)
起止时间
阶段容
12013年7月~9月
选题
22013年9月~10月
科研设计(含任务书与开题报告)
32013年11月~12月
查阅与收集整理资料
42014年1月~2月
报告写作、完成初稿
52014年3月~4月
反复修改后定稿、打印装订报告
62014年5月
准备答辩、现场或网上答辩
五、指导教师意见(是否同意开题,如不同意开题应写出意见)
签名:
年月日
1例慢性呼吸衰竭患者的护理
骆卓文
慢性呼吸衰竭为科常见疾病,其病情危重,病情变化快,病死率高,加上引起慢性呼衰的病因众多,发病过程复杂,多个器官受损,临床表现多样,因而治疗和护理困难[1]。
因此,如何在积极治疗的基础上,采取全面而有效的护理措施对提高患者的生存质量具有重要意义。
2014年4月5日市第一人民医院呼吸科收治了1例慢性呼衰患者,经过综合治疗与精心护理,患者病情得到了有效控制,转危为安,未出现并发症,病情好转出院,现将护理体会报告如下。
1病例简介
1.1一般情况患者某,男性,60岁,农民,已婚,2014年4月5日11:
40Am由家人扶送入院。
1.2主诉反复咳嗽、咳痰20余年,劳累后心慌、气促2年,加重伴呼吸困难1天。
1.3简要病史
1.3.1现病史患者自20年前开始反复出现咳嗽、咳痰等表现,每年冬季加重;2年前开始出现劳累后心慌、气促等表现;1天前感冒后出现咳嗽、咳痰加重,不能平卧,稍事活动即感呼吸困难。
自起病以来食欲减退,大小便正常,夜间睡眠欠佳。
1.3.2既往史患者患有“慢性支气管炎”、“肺气肿”等病史。
1.3.3个人史患者吸烟30余年,每天2包(40支),已戒烟10年。
1.4体格检查T38.6℃,P124次/分,R25次/分,BP120/77mmHg;慢性病容,营养不良,神志清楚,端坐呼吸,口唇发绀;桶状胸,肋间隙增宽,两肺叩诊过清音,可闻散在干湿啰音;心尖搏动位于剑突下,心率88次/min,律齐,三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音,P2>A2;双下肢水肿;无杵状指(趾)。
1.5辅助检查①血常规:
Hb156g/L,RBC4.8×1012/L,WBC14.0×109/L,N0.86,L0.14;②胸部X线:
两肺透亮度增高,肺纹理增多,肋间隙增宽,右下肺动脉干横径18mm,右前斜位肺动脉圆锥凸起;③动脉血气分析:
PH7.35,PaCO2 7.20kPa(54mmHg),PaO2 5.60kPa(42mmHg)。
1.6入院诊断①慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作;②慢性肺源性心脏病(肺心病)心动能III级;③慢性呼吸衰竭(II型)。
1.7治疗方案①重症监护;②输氧;③抗感染;④止咳、化痰、平喘;⑤强心利尿;⑥维持水、电解质、酸碱平衡;⑦营养支持。
1.8转归患者症状控制,病情好转,于2014年4月20日16:
00Pm自行出院,共住院15天。
2护理措施
2.1氧疗护理患者胸闷、气促、呼吸困难,因此,患者住院后我们立即遵医嘱为其低流量(1~2L/min)、低浓度(24%~30%)、持续给氧,并以提高血氧饱和度,纠正低氧血症,改善呼吸困难,维持机体正常活动。
输氧前我们向患者和陪人讲解吸氧的目的和重要性,嘱患者和陪人勿自行调节氧气流量;我们每周消毒湿化瓶2次,每日更换湿化瓶液体1次,每周更换吸氧鼻导管2次,以预防院感染;在患者输氧过程中我们经常巡视,密切观察患者表现,定期检测动脉血气分析结果,以此判断观察氧疗效果,以便及时调整吸氧浓度和氧流量。
在我们为患者输氧后,患者呼吸困难减轻、发绀减轻、尿量增多、皮肤转暖,提示组织缺氧改善、氧疗有效,为此,我们继续按照此原则为患者输氧,当患者发绀消失、精神好转、PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg时,我们遵医嘱为患者终止氧疗,停氧前我们先行间断吸氧,逐渐过渡到完全停氧。
2.2维持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是呼吸衰竭抢救成功的重要措施[2]。
本例患者咳嗽、咳痰明显,痰量较多、痰液凝聚,加上患者体质虚弱、咳嗽无力,因而帮助患者及时清除痰液,维持呼吸道通畅具有主要意义。
2.2.1严密观察密切观察患者咳嗽、咳痰情况,观察痰液的颜色、性状、数量、气味、粘稠度以及与体位的关系,观察有没有痰鸣音,准确记录24h痰液排出量。
2.2.2合适体位我们为患者安置合适体位,在确保舒适的前提下促进痰液排出。
具体做法是:
将床头抬高30度,取半卧位,并用枕头作靠背支撑物,使患者感到舒适,将患者头部转向一侧,以避免咽喉分泌物堵塞气道,并嘱患者勿盖过厚的被子以免压迫胸部。
2.2.3指导咳嗽我们指导患者有效咳嗽的方法,以提高咳嗽排痰的效率。
具体方法是:
协助患者采取正确体位,上身微向前倾,深吸气后屏气数秒,然后进行连续短促有力的咳嗽。
2.2.4叩击胸背每天协助患者叩击胸部或翻身拍背,每次30~60秒钟,以促进痰液松动,有助于痰液排出。
叩拍时手指并拢,掌心呈杯状,从下而上、从外到进行叩拍。
2.2.5鼓励饮水我们鼓励患者多饮水,以利痰液稀释、易于痰液排出。
2.2.6雾化吸入患者痰液粘稠、咳痰困难,因此,我们遵医嘱为患者进行雾化吸入,3次/天,在雾化吸入时遵医嘱加沐舒坦等化痰药,通过雾化吸入,达到降低分泌物粘稠度、稀释痰液、促进痰液顺利排出、防止气道感染的目的。
雾化后及时漱口,经雾化化痰后患者痰液减少,呼吸平稳。
2.1.8遵医嘱给药遵照医嘱给予抗生素、止咳药、化痰药、平喘药,以达到控制感染、缓解支气管痉挛、化痰、止咳的目的,经积极治疗后患者咳嗽缓解,肺部感染减轻。
2.3病情观察
2.3.1生命体征观察患者入院后立即将其安置在重症监护室,为其进行心电监护,每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标,观察呼吸困难和发绀有无加重,随时将观察结果报告医生。
2.3.2意识瞳孔观察密切观察意识、瞳孔变化,及时发现肺性脑病先兆表现。
2.3.3血气监测观察遵医嘱定期抽血检查动脉血气,并根据血气分析结果和血氧饱和度等情况,调节输氧流量、判断输氧效果。
2.3.4水电解质及酸碱平衡观察记录24h尿量和输液量,遵医嘱定时抽血监测电解质与酸碱平衡变化,注意患者使用利尿剂时观察有无引起低钾血症等电解质紊乱情况。
2.4心理护理患者病情危重、病情变化快,加上严重的缺氧和呼吸困难使患者身心疲惫,因此,入院后患者有紧、恐惧、抑郁等心理。
因此,我们及时对其进行心理护理,以消除患者的不良心理反应。
首先,我们关心体贴患者,经常与患者、家属进行交流沟通,及时了解并尽可能满足他们的各种需求;向患者说明积极治疗可以缓解病情、提高生活质量,鼓励患者积极配合治疗;指导患者应用深呼吸、分散注意力等方式缓解不良心理;经常巡视、观察患者;各项护理操作沉着冷静,使患者有安全感;及时向家属通报患者病情,适当安排家人或关系密切者探视,以满足双方安全、爱与归属等方面的需求;在病情缓解后,鼓励患者积极进行自我护理,以提高自信心。
经我们精心的心理护理后,患者情绪稳定,心情愉悦。
2.5卧床休息为降低患者耗氧量、改善呼吸困难,入院后我们嘱咐患者卧床休息,帮助取半卧位或坐位,由家属和医护人员协助完成日常生活。
待病情稳定后,指导患者进行适当活动,活动量以不出现胸闷、气急、劳累为宜。
2.6环境管理患者营养不良,机体抵抗力差,处于病危状态,为了防止医院交叉感染,我们积极进行病室的消毒与隔离工作。
每天病房通风2次,保持病室环境空气清新、清洁、安静,病室温调节到18℃~22℃,湿度保持在50%~60%,利于湿化患者气道、促进排痰;定时进行空气消毒,每天早、晚紫外线消毒空气1次,每次30分钟;减少人员探视,向患者及家属说明控制探视次数和减少陪护人员的目的和重要性,要求探视人员注意清洁卫生,以减少交叉感染。
经积极通风、环境消毒、控制探陪等措施后,患者感觉住院环境舒服,未发生交叉感染。
2.7饮食护理患者食欲减退、营养摄入减少,加上感染使机体消耗增加,因此,我们重视对患者的饮食护理,以提高机体免疫力。
指导患者选择高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖、易消化、少产气的食物,少量多餐,避免摄入辛辣、刺激性食物,以免刺激咽部引起咳嗽,并注意保持口腔卫生。
2.8用药护理严格遵医嘱给药,告诉患者药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项,观察药物疗效和不良反应。
利尿剂白天给药,避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠,并密切监测、预防出现低血钾。
2.9预防压疮患者由于身体虚弱、活动受限、身体水肿等原因,容易发生压疮。
因此,我们积极采取以下措施预防压疮发生:
指导患者穿宽松、柔软的衣服,床单、褥子保持平整,身体受压部位放置气垫,定期协助患者翻身、拍背;保持皮肤清洁干燥,每天用温水擦浴1次;密切观察患者骶尾部等受压部位皮肤
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