老年痴呆治疗评估量表.docx
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老年痴呆治疗评估量表.docx
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老年痴呆治疗评估量表
被访人信息
被访人编号:
---
1、基本信息
,出生日期:
年月日
,出生地:
,在学校受教育年限:
,左、右利手
病人姓名:
,性别:
民族:
,婚姻情况:
现居住地(后标注居住年限):
工作单位:
工种:
文化程度:
2、现病史(如患者有认知功能减退,请填写)
主诉:
现病史:
最早出现症状:
(年月日)记忆力障碍:
丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等:
有(请详细描述,年月日),无
定向力障碍:
时间定向力:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
人物定向力:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
地点定向力:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
行为、人格、情感等改变:
行为改变:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
人格改变:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
情感改变:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
语言功能障碍:
讲话时找不到合适的词或名称,
说半天话:
有(
年月
日),无;
听不懂或不能理解他人的话语:
有(
年
月日),
无;
语言表达不清楚,读书不理解:
有(
年
月日),
无;
社会适应能力下降:
工作习惯改变:
有(年
月
日),
无;
器具操作能力下降:
有(
年
月
日),无;
忽视个人卫生,自理能力减退:
有(请详细描述,
年
月
日),无;
行为逻辑改变:
月日),无;
年月日),
幻觉是否突出:
有(请详细描述,是否伴有运动障碍:
有(请详细描述,起病形式:
病程经过:
年月日),无;
年月日),无;
出现与环境不相适应的行为:
有(请详细描述,年行为逻辑错误,不知道做某事的正确顺序:
有(请详细描述,无;
3、查体:
内科查体:
血压:
/mmHg左右,脉搏:
次/分,呼吸:
次/分,心律:
次/分(齐,不齐)
神经系统查体:
意识:
,查体是否合作:
合作,不合作,
注意力障碍:
无,有(请详细描述)
情绪障碍:
无,有(请详细描述)幻觉/错觉:
无,有(请详细描述)妄想:
无,有(请详细描述)思维障碍:
无,有(请详细描述)行为障碍:
无,有(请详细描述)语言:
面部表情:
视力:
眼球运动:
复视:
眼球震颤:
面瘫:
听力:
/八
发音:
吞咽:
伸舌:
舌肌萎缩:
舌肌纤颤:
肌力:
肌张力:
肌萎缩:
肌束震颤:
不自主运动:
精细运动:
姿势反射:
指鼻试验:
轮替试验:
跟膝胫试验:
Romberg征:
腱反射:
吸允反射:
下颌反射:
站掌颌反射:
Hoffman征:
Babinski征:
Chaddock征:
深感觉:
浅感觉:
尿便功能:
4、既往史
高血压病史:
有(
糖尿病病史:
有(
冠心病病史:
有(
低血压病史:
有(
阵发性房颤病史:
年,长期服用
年,长期应用
年,长期应用
年,长期服用
年,长期应用
药物,血压控制在
,血糖控制在
/mmHg左右),无;
mmol/L左右),无;
药物),无;
药物),无;
药物),无;
药物),无;
持续性房颤病史:
有(年,长期应用
是否有神经系统疾病:
有(请详细描述),无;
甲状腺机能亢进病史:
有(年,长期应用药物),无;
甲状腺机能减退病史:
有(年,长期应用药物),无;
高脂血症病史:
有(年,长期应用药物),无;
肿瘤病史:
有(请详细描述),无;
5、个人史:
吸烟史:
有(年,支/日,已戒年)
饮酒史:
有(年,白、啤、红酒两、瓶/日,已戒年)
输血史:
无,有(如果有请在化验单中标注梅毒、HIV)
冶游史:
有,无;
月经史:
岁岁
外伤史:
有,无
是否有精神创伤史:
有,无;
6、家族史
痴呆:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;精神疾患:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
震颤病史:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
脑血管病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
糖尿病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;高血压病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
心肌梗死:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
恶性肿瘤:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;神经系统其他遗传性疾病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄)无;
7、您是否知道您的家族有痴呆病史:
是、否,是否因此而感觉恐慌:
是,否。
8、量表测评:
MMSE量表
画钟试验
MOCA量表
ADL量表
临摹
动作模仿
NPI量表
9、实验室检查甲状腺功能:
生化:
同型半胱氨酸:
维生素B12测定:
血清叶酸:
血常规:
尿常规:
10、影像学检查:
报告的复印件,如有异常由神经科医生进行详细描述。
头CT或MRI的全部影像学照片
简易精神状态量表(MMSE)
序号
项目
备注
评分
1
今年的年份?
A.定向力(10分)
1
0
2
现在是十么季节?
1
0
3
现在是几月份?
1
0
4
今天是几号?
1
0
5
今天是星期几?
1
0
6
你现在在哪个市?
1
0
7
你现在在哪个区?
1
0
8
你现在在哪所医院仟休所)?
1
0
9
你现在在医院(干休所)哪个楼里(什么地方)?
1
0
10
你现在在哪一层楼上?
1
0
11
复述:
皮球
B.即刻回忆(3分)
1
0
12
复述:
国旗
1
0
13
复述:
树木
1
0
14
100-7是多少?
1
0
15
93—7
1
0
16
86—7
C.计算和注意力(5分)
1
0
17
79-7
1
0
18
72-7
1
0
19
回忆:
皮球
D.延迟记忆力(3分)
1
0
20
回忆:
国旗
1
0
21
回忆:
树木
1
0
22
辨认:
手表
E.语言
(8分)
命名
1
0
23
辨认:
铅笔
1
0
24
复述:
四十四只石狮子
复述
1
0
25
按图片:
闭上您的眼睛
阅读
1
0
26
用右手拿纸
理解
1
0
27
用双手将纸对折
1
0
28
将纸放在大腿上
1
0
29
请你说一句完整的、有意义的句子
(有主语、谓语)并写出
书写
1
0
30
按样作图
F.视空间能力(1分)
1
0
总分
<26分(文盲W24,80岁以上W25;21〜26为轻度痴呆;10〜20文盲W19,80岁以上<18)为中度痴呆;v10为重度痴呆
/30
印象
1正常,2可疑
闭上您的眼睛
在下边写一句话
日常生活能力自评量表(ADL)
现在我想问些有关您平常每天需要做的事情,我想知道的是,您做这些事情
时属于下列哪种情况,一共20个问题,每个问题根据难易程度对应“计分”栏
的1〜4,请在最符合您情况的数字上打“。
(本表由患者家属或保姆填写)
生活能力
选项
计分
1.乘交通工具外出的能力
能独自搭乘公共汽车、骑车等
1
能独自搭乘出租车或干休所班车等
2
在别人陪同下可以搭乘干休所班车或公共汽车或出租车等
3
完全不能出门
4
2.到家附近的步行范围
能独自在家周围至少1公里的范围活动
1
能独自在家周围1公里以内的范围活动
2
不管远近,必须在家属或保姆陪同或监督下出门
3
完全不能出门
4
3.做饭
独立的计划、烹饪、摆设一顿适当饭菜
1
在别人的帮助下,能烹饪一顿适当饭菜
2
能摆设和加热已做好的饭菜
3
需要别人把饭菜做好、摆好
4
4.做家务
主动、独立,不需要监督或帮助
1
在监督和敦促下能完成简单或较轻的家务劳动(如洗碗、铺床、叠被等)
2
能从事简单或较轻的豕务劳动,但达不到可接受的清洁程度
3
完全不管家务事
4
5.服药
不需要帮助(即能准时、正确服药)
1
需要他人提醒或一些帮助
2
必须由他人准备好所服用的各种药物,但自己能服用
3
必须别人喂药
4
6.吃饭
可以使用筷子,不需要帮助
1
用勺子进食
2
只能用手抓食物
3
完全需要别人喂食
4
7.穿衣服,
自理,不需要监督或帮助(包括自己能够挑选衣服)
1
脱衣服
基本自己穿衣服,但需要他人监督和敦促(如更换脏衣服)
2
部分需要别人帮忙(如穿衣袖或系扣子等)
3
完全依靠别人
4
8.洗脸、
自理,不需要监督或提醒
1
刷牙、梳
需要监督或提醒,但能独立进行
2
头、刮脸等
需要由他人备好器具或一些帮忙
3
完全不能
4
9.洗自己
的衣服
主动清洗所有衣服
1
需要监督或提醒,但能独自清洗所有的衣服
2
需要监督或提醒,仅能清洗小的物品(如袜子)
3
完全依赖他人
4
10.在平坦
能独立行走(可使用手杖等助行器具)
1
的室内行
需要监督或提醒,
2
走
需要搀扶
3
完全不能
4
11.上下楼
梯
能独立进行
1
需要监督或提醒
2
需要搀扶
3
完全不能
4
12.上下
能独立进行,如从床到沙发的平移
1
床,坐下或
需要监督或轻微协助
2
站起
需1-2人协助,但能坐立
3
完全依赖,不能坐立
4
13.看电视
主动选台,或要求看自己喜欢的节目
1
在看电视的过程中,会谈论节目内容(如表示是否喜欢这个节目)
2
在看电视后,会提起今天所看节目
3
从不谈论所看的电视节目
4
14.洗澡
自理,不需要监督或帮助
1
[需要监督或提醒,但能独立完成洗澡,不要帮助
2
需要一定的帮助(如开关热水器、洗头等)
3
完全依靠别人
4
15.剪脚趾
甲
自理,不需要监督或帮助
1
:
需要监督或提醒,但能独立完成,不要帮助
2
需要一定的帮助(如准备指甲刀,自己剪不干净等)
3
完全依靠别人
4
16.逛街、
购物
独立完成所有购物需要
1
仅能独立购买一些小的日常用品或准备好钱买指定东西
2
每次购物需要有人陪同
3
完全不能上街购物
4
17.去厕所
自理,不需要监督或帮助
1
需要监督,但不要帮助
2
需要一定的帮助,但大小便可控制
3
大小便失禁
4
18.打电话
可以主动键入并拨打熟悉的号码
1
拨电话时需要使用快捷键或由看护者键入号码
2
可以主动接电话,但不能主动拨电话
3
在别人帮助下应答或完全不能使用电话
4
19.管理自
己钱财(如
工资等)
能独自管理(如领工资、付账、去银行等)
1
需别人协助
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